随着年1月奥巴马总统推动(initiated)精准医学(或译为精确医学),个性化医学和精准医学成为了热门话题。这两者有何区别?对患者来说意味着什么?对医生又意味着什么?笔者过去几年参与了这方面的一些临床试验，愿藉此作一点介绍。
从广义的概念来说个性化医学是从古到今每一个医生都在做的事情。从中医的望闻问切、阴阳辨证来诊断治病，到西方医药之父的Hippocrates(希波克拉底)从人体的血液、痰液、黄黑胆汁来决定每一个患者的诊断治疗，其目的就是治疗个体。可以说，人类对疾病的认识和处理就是以个性化医学开始的。到如今医生仍然是根据患者的具体情况，比如从年龄性别、身高、体重、疾病的轻重，到血型、药物过敏史、家族史以及各种检查等为具体的每一位患者作出诊断和治疗方案。当然，人类随着对人自身和疾病的不断深入认识，新技术的不断发展，人类对健康和疾病的处理，就可以做得比前人更加精确。每一个新的发现都会带来一定的推动，可以说是循序渐进的一个过程，每一个进展，都是一个飞跃。
大约十多年前，个性化医学的悄然兴起，是因为对人体基因和基因变异的深入研究，从而认识到每个人的个体差异对疾病的发生、进展和药物的反应都因基因变异有所不同，因而提出与常规医学指南或规范化治疗不同的概念。
早在年，SirArchibaldGarrod第一次发现尿黑酸尿症与基因遗传有关。大约半个世纪后，在年，第一次发现抗疟疾药primaquine(伯氨喹)的选择性毒性有其基因基础的原因。年，生物医学科学家发现了细胞色素P代谢酶族群以及它们在药物代谢过程中如何把药物从血液里面清除的过程，从而认识到这些酶的变异可以很明显的影响到药物的有效剂量。所以即便是同一种疾病，由于个体代谢酶的基因变异，用药的剂量、治疗效果和可能产生的副作用也会有不同。而在年人类基因序列分析图的完成大大推动了个性化医学的进程。
今年所提出的精准医学其实不过是希望把基因学及其基因序列分析(genomicsequencing)所带来的最新知识和该领域的最新技术结合起来，以其更有效、更精确来帮助人类自身预防和治疗疾病、保持健康。但是整个人类的基因图谱检测得到的信息，就如天书一样复杂，未知数多如牛毛。虽然美国国家卫生部(NIH)推动精准医学已明确表示分近期目标和远期目标，近期目标是围绕在肿瘤的诊治方面，远期目标是希望能把基因学的研究认识能应用到其他的疾病健康方面[1]。那么，这两个近远期目标究竟离临床应用有多远呢？对普通大众来说，有多少收益呢？下面这一信息希望能作为一个引子，帮助普通大众了解个性化医学与精准医学的一二。
下面以两个实际病例开始，看看我们可以怎样做。
病例一：五十八岁男性患者最近得过一次急性心机梗塞。为了预防再次发生缺血性病变，医生建议他按照常规治疗指南进行抗血小板凝集治疗，服用Clopidogrel(氯吡格雷),但不到六个月，该患者又再次发生心肌梗塞。这病例所带出来的问题是：是患者没有按时好好服药，还是该药没有效果？也许患者还会问这是不是假药？[2]
病例二：FDA报告过三例儿童在扁桃体摘除术后，按常规药量的可待因却造成意料之外的死亡。这病例所带出来的问题是：药物过敏，过量？术后并发症？[3]
后续的研究发现这里牵涉到一个药物基因组学(pharmacogenomics)的问题。
病例一所用的药Clopidogrel和病例二所用的药可待因都是prodrugs(前体药，即必须在体内经过激活以后才起效的药物）。Clopidogrel是经过肝脏里面细胞色素代谢酶群(CytochromeP)当中的CYP2C19酶激活后，该药才能起到抗凝的作用。CYP2C19酶的遗传基因信息是存于第十条染色体q23.33的位置上，当其中的一个氨基酸，鸟嘌呤被腺嘌呤所替代，那么该基因变异所转录出来的CYP2C19蛋白酶就会失去了它激活药物的功能。由于该患者所吃进去的药并没有被激活，也就没有药的活性，自然就没有预防心肌梗塞的作用。
病例二可待因是由细胞色素P代谢酶群当中的CYP2D6代谢酶所激活而变成吗啡，从而起到止痛镇静效果。CYP2D6代谢酶的遗传基因信息是存于第二十二条常染色体q13.1的位置上[4]。如果该基因出现了双重重复或三重重复的话，就被称为“超快型代谢等位基因变异”，在这种患者体内的CYP2D6代谢酶就会很多，当服用可待因以后，可待因很快就转化成大量的吗啡，我们知道吗啡过量就会造成呼吸停止。这也就是上述三例儿童服用可待因后造成死亡的原因之一。
以上两个例子只是药物基因组学(pharmacogenomics)的小小个案。由此可见深入研究了解个体基因遗传变异，是目前个性化医学和精准医学的初衷。
推广以基因测试为基础的个性化医学和精确医学将会：
1,把治疗疾病转移到预防疾病为主，
2,直接选择最有效的治疗方法从而避免试验性用药，
3,减少药物副作用带来的不必要的损害和费用。
虽然对基因组学的应用还有很多的未知数，但现有一些的进展已经开始应用在临床上，比如药物基因组学。细胞色素代谢酶群基因DNA变异测试可以帮助患者知道自己的细胞色素代谢酶群基因变异情况，就象知道自己的血型一样，从而让医生能更有效地选择药物，并可以减少不必要的药物副作用和费用。不但如此，就是食物代谢，也会由于基因遗传的不一样，而产生不同的作用。例如咖啡就是通过细胞色素代谢酶CYP1A2代谢的。个体可以因着其CYP1A2代谢酶的遗传变异，该酶的活性可以低，正常，高或超高，这样，个体对喝咖啡的反应也就可以截然不同。这就可以解释为什么有些人喝很多咖啡都照样能睡觉，而有些人喝一点咖啡就兴奋的不得了。目前有关营养品，或食物疗法也是很热门的一种预防疾病，保持健康的流行方法。如果从基因学的角度推测，食物也好，药物也好，以及周围环境对每个个体的作用或影响都会因着遗传的个体差异而有不同的效果。但这些都只是个性化医学/精确医学的一小部分内容而已。
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本文编辑：佚名
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