儿童上呼吸道感染规范化治疗之条分缕析治“感冒”
作者：首都医科医院儿科许冀闽刘桂英
什么是“感冒”？
急性上呼吸道感染（acuteupperrespiratoryinfection，AURI）系由各种病原引起的上呼吸道炎症，简称上感，俗称“感冒”，是小儿最常见的感染性疾病。该病主要侵犯鼻、咽、扁桃体及喉部。
儿童上呼吸道感染病因
1病原体
儿童上呼吸道感染病原体90%以上为病毒，主要有鼻病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒及腺病毒等。较少为细菌，多在病毒感染基础上继发细菌感染，常见为溶血性链球菌，其次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。近年来肺炎支原体感染逐年增加。
2诱发因素
婴幼儿时期由于上呼吸道的解剖和免疫特点而易患本病，例如鼻腔、咽部狭窄，感染时易水肿、堵塞；营养障碍性疾病，例如维生素D缺乏性佝偻病，亚临床维生素A、锌或铁缺乏症等；气候改变、环境不良、护理不当和缺乏锻炼或过度疲劳等，易发生反复上呼吸道感染。
上呼吸道感染临床表现
上呼吸道感染临床表现由于小儿年龄、体质强弱及病变部位的不同而各异，且视其病情的缓急、轻重程度也不同。
1普通上呼吸道感染
潜伏期2~3天，出现局部症状如鼻塞、喷嚏、流涕、咽痛等，3~4天自然缓解；继续加重者出现发热、头痛、全身不适、乏力等全身症状和食欲不振、呕吐、腹泻和腹痛等消化道症状。婴幼儿多起病较急，以全身症状为主，多有高热、咳嗽、食欲差，或伴有呕吐、腹泻、甚至热性惊厥；年长儿以局部症状为主，症状多较轻，体格检查可见咽部充血，扁桃体肿大，一般经5~7天痊愈。
2两种特殊类型的上呼吸道感染
疱疹性咽峡炎和咽结合膜热的临床特点见表1。
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3按炎症部位命名的上呼吸道感染
急性化脓性咽扁桃体炎和急性喉炎的临床特点见表2。
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上呼吸道感染并发症
1热性惊厥
其发生有5个特点：①高热，体温快速升高超过38.5℃；②多发生于生后6个月到3岁；③发作持续时间通常仅数秒或数分；④发作24小时内通常只发作1次；⑤惊厥发作后，精神状态良好。据报道，儿童中约有5%~10%曾有过1次或数次惊厥发作。研究认为热性惊厥预后良好，很少转变为癫痫或智力低下，通常不需要预防性治疗。
2直接波及邻近器官
例如中耳炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、气管炎、肺炎等。
3血液播散
例如脓毒血症、皮下脓肿、脓胸、关节炎等。
4变态反应引起免疫损伤
急性化脓性咽扁桃体炎多为溶血性链球菌感染，能产生变态反应引起急性肾小球肾炎、风湿热等。病毒感染所致的上呼吸道感染，可能侵犯心肌，造成病毒性心肌炎。
上呼吸道感染鉴别诊断
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上呼吸道感染防治
1一般治疗
休息、多饮水、保持室内适宜的温度、湿度，定时通风预防继发细菌感染。
2对症治疗
高热者，如果体温高于38.5℃，口服对乙酰氨基酚或布洛芬，也可用冷敷、温湿敷或酒精浴降温；热性惊厥者，予以镇静、止惊等处理；严重鼻塞，清除鼻痂后可用0.5%麻黄素1~2滴滴鼻；小婴儿注意预防脱水。
3病因治疗
抗病毒药物：因大多数上呼吸道感染由病毒引起，可用利巴韦林，10~15mg/（kg·d），口服或静脉点滴，疗程为3~5日；局部可用1%利巴韦林滴鼻液，每日4次。
抗菌药：细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染继发细菌感染者可加用抗菌药物，咽拭子培养阳性结果有助于指导抗菌治疗；一般常用青霉素类、头孢菌素类及大环内酯类，疗程3~5日；若证实为链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为10~14日。
4预防
加强体格锻炼、增强抵抗力；提倡母乳喂养，及时添加辅食，防治佝偻病及营养不良；婴幼儿尽量避免去人多拥挤的公共场所；必要时接种疫苗。
典型病例介绍
主诉及现病史患儿男，2岁。2天来发热不退，流涎，呕吐1次，稀水样便2次。今午后体温达39℃，抽搐1次。抽搐时双眼上翻，四肢抽动伴口吐白沫，持续约半分钟，按压人中后缓解。急诊来院。
既往史1岁时因肺炎高热曾惊厥1次。
体格检查营养发育良好，热病容，呼吸32次/分，无发绀，咽充血，软腭有数个高粱米粒大小疱疹，周围有红晕。颈无抵抗。皮肤未见皮疹。双肺呼吸音清，未闻音。心音有力，心律齐，心率次/分。双膝腱反射亢进，巴氏征阴性。
诊断上呼吸道感染，热性惊厥。
治疗原则体温＞38℃时，服用布洛芬降温，必要时酒精擦浴降温；注意保持呼吸道通畅，及时清理气道分泌物；准备水合氯醛或地西泮以防再次抽搐；应用清热解毒类中成药。
病例分析·该患儿因发热、流涎伴吐泻，抽搐1次，诊为上呼吸道感染、热性惊厥。查体在软腭有数个高粱米粒大小疱疹，周围有红晕。感染部位明确，可以诊断为疱疹性咽峡炎。本病为柯萨奇A组病毒引起，疱疹可以发生于口腔其他部位，病程约1周。
·患上呼吸道感染，发热不退是小儿重复急诊的主要原因。发热时间超过3天还要考虑有无并发症发生，医生接诊时要仔细检查以发现其并发症，特别是下呼吸道感染。若确诊疱疹性咽峡炎、咽结合膜热这两种特殊类型的上呼吸道感染，可明确告诉家长，1周左右治愈。
·小儿发热要注意及时退热处理，否则容易出现热性惊厥。虽然一般预后良好，但要注意其转变为癫痫的危险因素：抽搐长时间或不对称发作，发作前神经精神异常，有癫痫家族病史。
·许多传染病的前驱症状有发热，应根据发病季节、流行病学特点以及易感年龄和临床症状仔细进行鉴别。例如流行性脑脊髓膜炎和中毒性痢疾，如果延误诊断就会危及生命。
·小儿上呼吸道感染常伴有腹痛，有时疼痛相当严重。其腹痛的特点是位置不固定、喜按、无反跳痛与肌紧张。需要与急性阑尾炎鉴别。
（本文作者：首都医科医院儿科许冀闽刘桂英，选自《全科医学周刊》年5月13日专题版面，转载请注明作者及来源）
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