作者：缪青、金文婷、马玉燕
审阅：胡必杰、潘珏
一、病史简介
男性，17岁，江苏人，-10-19医院感染病科。
主诉：发热2周余。
现病史：
-10-02患者受凉后出现乏力、腰部肌肉酸痛、自觉发热（未测体温）等不适症状，偶有咳嗽，痰不易咳出，否认寒战、恶心、呕吐、腹痛等症状。自行口服感冒灵颗粒。
10-06发热持续不缓解，医院就诊，查血常规WBC7.98X/L，N16.7%，L78.2%；CRP14.46mg/L，PCT0.17ng/mL；尿常规：蛋白1+；D-D10.07mg/L；EBVIgM+；血培养阴性，心超未见瓣膜赘生物。外院予头孢尼西1givgttqd+阿昔洛韦mlivgttq8h共治疗8天，效果不佳，发热无明显改善，体温最高至39℃。10-15医院，开始觉咽部疼痛明显，当地查体见扁桃体肿大伴脓点，拟抗感染治疗后手术治疗。为明确诊断和进一步治疗，-10-19收入院。
既往史：否认结核病史。
二、入院检查（-10-19)
T38.8℃，P次/分，R24次/分，BP/83mmHg；
神清，气平；心肺听诊无殊，腹软，无压痛。扁桃体II度肿大，有脓点，全身未及明显淋巴结。
血常规：WBC9.06X/L，N27%，L33%，EOS0%；Hbg/L；PLTX/L；异形淋巴细胞35%。
炎症标志物：hs-CRP42.9mg/L；ESR12mm/H；PCT0.08ng/mL。
尿常规：PRO（+），酮体+，尿胆原+，WBC及隐血阴性；粪常规+OB：阴性。
肝肾功能、出凝血及肿瘤标志物：ALT86U/L；AST48U/L，余无殊。
免疫球蛋白全套、补体：IgM4.09g/L；IgEIU/mL。
细胞免疫检查：B淋巴细胞CD.2%；T淋巴细胞CD.1%；Th淋巴细胞CD49.6%；Ts淋巴细胞CD.9%；CD4/CD8:0.1。
心肌损伤标志物：未见明显异常。
自身抗体：ANA（-），ANCA（-），抗GBM抗体阴性；抗CCP抗体阴性。
抗O：U/mL
血培养：阴性。
T-SPOT.TBA/B：0/0。
三、临床分析
病史特点：患者青少年男性，急性起病，表现为发热伴咽痛，体检发现扁桃体II度肿大，有脓点；血常规见白细胞正常范围，中性粒降低，并见35%异型淋巴细胞，CRP稍增高，肝酶偏高，彩超示淋巴结肿大及脾肿大；常规抗感染治疗后体温无明显下降。考虑发热待查，可能原因如下：
急性化脓性扁桃体炎：该患者发热伴咽痛，扁桃体表面可见脓点，链球菌引起急性化脓性扁桃体炎不除外，且不排除原位病灶太大导致常规抗感染效果不佳，但此病通常血白细胞及炎症标志物明显升高，很少伴有异型淋巴细胞及脾肿大，因此该诊断不完全成立。
传染性单核细胞增多症：该患者为青少年，急性起病，表现为发热、咽痛、淋巴结及脾肿大，扁桃体可及脓点，实验室检查见异型淋巴细胞比例超过20%、肝酶增高，EBVIgM阳性。该疾病表现需考虑传染性单核细胞增多症，但不除外其他病毒感染引起的类似综合症，需根据EBV核酸及抗体检测结果进一步明确。
CMV病毒感染：CMV感染可导致类似EBV所致传染性单核细胞增多症的表现，但症状多数较轻，咽炎不突出。需要进一步完善CMV核酸及抗体检测以鉴别明确。
淋巴瘤：该患者发热伴淋巴结脾大，淋巴瘤不除外。需要持续监测体温、指标变化及治疗反应，必要时完善PET/CT及骨穿等明确诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
-10-20EBV-DNA及EBV-IgA/IgM阳性；考虑传染性单核细胞增多症，予以伐昔洛韦0.9gtidpo抗病毒治疗，辅以保肝、漱口/抗氧化等对症支持治疗，多饮水，避免剧烈活动。
-10-23血mNGS：检出EBV核酸序列22条。
-10-23腹部及全身淋巴结彩超：脾肿大；左肾结石；双侧腹股沟区见数枚低回声区，右侧最大17mm×6mm，左侧最大21mm×4mm。
-10-26随访血常规：WBC4.51×/L，N25%，L57%，异型淋巴细胞比例8%；炎症标志物：CRP6.8mg/L，ESR12mm/H，PCT0.06ng/ml；ALT/AST84/57U/L；较入院时明显好转。体温平，咽痛较前好转，无不适，予以出院。嘱出院后继续口服抗病毒治疗2周左右。
出院后随访
-11-16外院复查WBC：3.91x/L,N43%，L46.5%，未见异型淋巴细胞，CRP1.11mg/L，ALT/AST21/26U/L，未复查EBV-DNA及抗体。全身彩超，颈部及腹股沟正常淋巴结，最大12mmx4mm，肝脾无肿大。11-16复查后停药，目前生活学习如常。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
传染性单核细胞增多症诊断依据：
患者青少年男性，急性起病，发热伴咽痛；体检发现扁桃体II度肿大，有脓点，抗菌治疗无效。外周血异形淋巴细胞比例35%，肝酶异常，彩超示全身多发（双侧腹股沟区）淋巴结及脾肿大，外周血EBV抗体及核酸均阳性；予以伐昔洛韦及支持治疗后，发热好转，扁桃体较前好转，异型淋巴细胞、肝酶降至正常，脾肿大恢复，故诊断明确。六、经验与体会
本例非常典型的传染性单核细胞增多症（infectiousmononucleosis，IM）在成人发热待查诊治中经常被漏诊。此例发热合并扁桃体肿大伴化脓，在外院被诊断为细菌性扁桃体炎，予以抗菌药物使用，并拟开刀治疗。所谓化脓性扁桃体炎的患者中有部分为IM，需要临床医生注意鉴别，医院无法常规检测异型淋巴细胞比例及EBV病毒，给诊断带来难度，需要根据抗O、血白细胞计数、抗感染治疗后反应等综合判断，谨慎的诊断能够有效避免抗菌药物的乱用及滥用，甚至避免不必要的手术。
IM发病高峰年龄在15-24岁之间，典型特征包括发热、咽炎、乏力及淋巴结肿大。其它发现包括脾肿大、鄂部瘀斑。常见的实验室检查包括绝对或相对淋巴细胞增多，异型淋巴细胞比例升高以及转氨酶水平升高。治疗主要以支持治疗为主，推荐使用乙酰氨基酚或非甾体抗炎药缓解症状，同时补液及营养支持，充分休息。核苷酸类似物作为急性EBV感染的特异性治疗，能短期抑制口腔排出病毒，但尚无显著临床获益。绝大多数患者能顺利恢复，并产生持久免疫力。该患者临床特征符合典型的IM，在支持治疗的同时，予以伐昔洛韦缩短口腔排毒，具有感控意义。
该患者起病时有脾肿大，脾肿大见于50-60%的IM患者，需嘱其避免剧烈运动，防止外伤或撞击引起脾破裂。自发或外伤性脾破裂是一种罕见但可能危及生命的并发症，发生率0.1-0.2%，临床医生需牢记，脾破裂最有可能发生在症状出现后2-21天，首选为支持治疗，部分患者需要切蜱。通常脾脏在第3周开始回缩，4周后脾破裂发生较为罕见，可恢复运动。
该患者病程中出现扁桃体II度肿大伴脓点形成，需密切监测扁桃体变化情况，及时处理。扁桃体周围脓肿或继发于软腭及扁桃体水肿的气道阻塞是IM的罕见并发症。对于即将发生气道梗阻的患者，需要给予糖皮质激素治疗并且请耳鼻喉科会诊，临床症状缓解后激素及时减量。
该患者细胞免疫检查示CD4/CD8比例明显降低，符合此疾病的宿主免疫特点。症状发作后1-3周内，外周血中出现的异型淋巴细胞，主要是活化的（HLA-DR+）CD8+T细胞，疾病的严重程度与CD8+淋巴细胞增多量及血液中EBV载量有关。但是尽管有这些控制初始感染的免疫应答，EBV仍有部分成为终身感染，形成潜伏期伴口腔排出EBV且周期性再激活，另外，细胞免疫应答不足可能导致EBV感染控制不佳或产生EBV诱导的恶性肿瘤。
参考文献：
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高级专家门诊(东院区：斜土路号)胡必杰教授：周一下午、周三上午、周四上午潘珏主任医师：周二下午、周四下午、周五上午感染病科普通门诊（西院区：医学院路号）周一至周六全天肺外结核专病门诊（西院区：医学院路号）周一、周三、周五下午真菌感染专病门诊（西院区：医学院路号）周一、四上午淋巴结肿大专病门诊（西院区：医学院路号）周二上午、周四下午医学美容感染专病门诊（西院区：医学院路号）
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