作者：吴斌
首都医科医院口腔科
01
病例分析基本情况时某，女性，45岁，职业：个体经营。
现病史1周前无明显诱因觉右侧上腭部、咽部肿痛，曾于当地输液抗炎治疗，具体用药不详，无明显好转，近两日觉肿痛加重，伴呼吸吞咽困难，就诊。既往史体健，否认系统性及家族性遗传病性病史，否认外伤史，否认药物过敏史。一般情况神清，痛苦面容，焦虑状态，呼吸急促，BP:/90mmHg,P:次/分，PO2：98%。口内所见右侧上腭咽旁可见明显脓肿，红肿波动感明显，触痛+++，尚可看见咽门。给予局部穿刺可见灰黄色脓液。辅助检查CBCT见明显咽部、右上腭部黏膜增厚表现。局部穿刺可见灰黄色脓液。
图CBCT见明显咽部、右上腭部黏膜增厚表现
初步诊断右侧上腭部咽旁间隙化脓感染，具体感染原因有待进一步确诊。治疗计划局部切开引流，对症抗炎。
02
治疗顾虑考虑患者脓肿，局部麻醉效果不佳，咽反射敏感，可能有脓肿切开误伤其他重要组织，有脓液误吸风险，考虑采用笑气镇静下给予患者脓肿切开。
图镇静前后的患者状态
具体考虑如下：①患者局部炎症脓肿状态，局部麻醉效果不佳，还有可能导致感染扩散可能，笑气可以提高痛阈，有一定镇痛麻醉作用；②咽旁脓肿，位置操作风险大，且患者咽反射敏感，有误吸风险，笑气有良好的降低咽反射亢进的作用；③咽部手术，患者呼吸困难，给于鼻吸氧气，可以保证患者没有缺氧的风险，也便于如突发情况利于抢救；④患者疼痛焦虑状态明显，给予笑气镇静有利于手术的顺利进行，也可以降低因为过度焦虑导致的晕厥等急症的发生几率。笑气的适应证如下：①轻度、中度牙科恐惧症的患者。②咽反射亢进。③痛阈耐受低。④对治疗有舒适的要求的患者。
03
操作要点本病例的操作要点包括：①给予足够的安抚沟通，平复患者紧张情绪，完全知情同意。②在监护下，完全适应鼻罩呼吸。③足够的局部表麻，至少2分钟以上。④良好镇静，咽反射控制良好，状态耐受后，才开始手术。⑤采用锐利的刀片，动作轻柔迅速，给予强吸，保证脓液的流出不被误吸。⑥随时与患者沟通交流，观察监护。⑦由于咽部不便于留置引流条，建议尽量扩大引流通道，多次冲洗，引流绝大部分脓液。⑧术后给予全身应用抗生素，对症抗炎消肿治疗。⑨随诊，多次换药。
图手术过程
04
心得体会笑气氧气镇静技术是口腔门诊有效的镇静镇痛技术和方式，采取这种技术需要充分了解笑气的具体作用，掌握其适应证。本病例通过利用笑气抗焦虑、镇痛、降低咽反射亢进、有氧气供给的特点，不仅提高了手术安全性，降低了操作难度，还大大降低了气道误吸风险，让咽旁间隙化脓感染脓肿切开手术可以顺利进行。患者体验满意度的增加、医疗风险的降低，不仅使本来不能进行和完成的手术可以顺利并且更准确微创的进行，而且大大提高了操作效率。
图参考书目
笑气不仅仅是单纯的镇静技术，它适合很多口腔门诊小手术，特别是麻醉效果不佳或者常规不需要麻醉的操作，如伤口换药、拆线等情况。由于口腔操作必须患者很好的配合，坚持长时间大张口，才能完成精细有效操作，保证良好的治疗效果，对于咽反射亢进敏感的患者来说，不仅医生很无奈，患者也很痛苦，很多时候只能凑合简单治疗，无法达到很好的效果。如果能使用笑气镇静，不仅可以降低患者因为焦虑导致咽反射的亢进加重，并且可有效地降低咽反射敏感度，使患者可以耐受长时间的大张口，保证治疗顺利进行。但是这里要提示大家，即便是使用笑气镇静降低了咽反射的敏感性，操作时仍需要轻柔。此外，口腔门诊常见的急症是晕厥，常规抢救方法里都有吸氧这项，由于笑气镇静机有氧气通道，可以大大降低晕厥的发生风险，即便是发生了晕厥的症状，由于有氧气通路在，也可以很好地进行急症抢救处理。有效的镇静镇痛方式有很多，只要适合患者，有利于治疗，我个人觉得就可以考虑采用，随机变通，多形式，让患者能够得到更安全、更高质量的治疗，我想就是最正确的方法。开展笑气镇静技术已经快四年了，和大家一样，从忐忑不安到现在的游刃有余，不得不感谢一直以来在舒适化道路上帮助过我的老师前辈——万阔教授、郁葱教授、张惠教授等，以及支持我的领导和同事。从不敢用、担有风险，从洁牙开始到情况更严重的病例，我通过不断学习，从简到难的练习。还要感谢所有患者的配合反馈，让我总结经验，逐步提高。舒适，是一种态度。笑气镇静其实是一门操作并不复杂的技术，只要通过不断练习，找到合适病例，就可以达到满意的效果，但是想用好，还是需要不断地练习、总结、学习、提高。还在犹豫的同行们，不要再纠结了，如果有笑气就赶紧用起来，因为，它不仅给患者带去的是舒适化体验，同样也可以让我们医生“更舒适的工作”，大大提高医患的满意度，增加医患粘性，你收获的不只是镇静，而是真正的从医快乐。
专家点评
万阔教授
医院
本例病例特点包括:
①上腭近咽部的脓肿，切开过程患者会比较痛苦，不容易配合。
②患者成高血压状态，精神紧张、咽反射敏感。在笑气镇静下行脓肿切开术，可以有效缓解患者紧张情绪，起到一定镇痛作用，不但提高了患者的治疗体验，也有利于保证治疗的安全性。笑气适应证很广泛，本例属于较难的病例，因脓液引流在咽部，如镇静过度可能出现误吸。正如文中作者所述：保持患者清醒以维持良好的咽反射及强吸及时清除脓液是治疗成功的关键。其实笑气更广泛的适应证是洁牙等长时间的牙科一般操作，不仅非常安全，还能有效缓解患者的紧张和恐惧情绪，还有一定的止痛作用。一般口腔医师稍加培训即可完成，是舒适化牙科的常用措施。本文这种较难病例，应该在积累一定临床经验后在开展。本文笑气镇静时辅以的是表面麻醉，如果在患者能够配合的情况下，加用局部浸润或阻滞麻醉，会取得更好的麻醉效果，有利于更为彻底的脓液冲洗和引流，也有助于提高患者治疗的舒适性。
☆近日
本文编辑：佚名
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