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常见临床问题解析
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临床表现
临床表现不一，起病可急可缓，以发热和咳嗽为主要表现，中高度发热多见，也可低热或无热。咳嗽多为阵发性干咳，少数有黏痰，个别患儿可出现百日咳样痉咳，病程可持续2周甚至更长。年长儿多无气促和呼吸困难，而婴幼儿症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难。重症MPP患儿可合并胸腔积液和肺不张，也可发生纵隔积气和气胸、肺坏死等。发热、咳嗽、胸痛、湿啰音等临床表现和胸腔积液、肺实变和肺气肿等胸X线片表现可以提示MPP的可能性，但特异度和敏感度都不高，其中任何一项临床征象的存在或缺失都不能作为肯定或否定MPP的识别依据。
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影像学表现
MPP在感染早期肺部常无阳性体征而胸片改变已较明显。因此，“共识”推荐临床上如怀疑MPP，应及时行胸部X线检查。单靠胸部X线很难将MPP与其他病原菌肺炎相区别，可表现为点状或小斑片状浸润影、间质性改变、节段性或大叶型实质浸润影、单纯的肺门淋巴结肿大等。胸片异常表现可仅出现在单侧肺，也可同时累及左右两肺，但以单侧肺受累多见，右肺病变多于左肺，下肺病变多于上肺，以右肺下叶最多见。原因可能与其解剖结构相关，右侧下叶支气管相对较长且管径较小，分泌物容易堵塞，继而该部位出现异常影像表现更常见。胸片影像表现与年龄、病程等因素有关。年幼儿体液免疫和细胞免疫功能发育相对不成熟，多表现为间质改变或散在斑片状阴影，而年长儿机体全身炎症反应更强烈，易发展为肺实变及胸腔积液。感染初期阶段的损伤对象主要为纤毛上皮细胞，接着细支气管壁水肿和沿支气管、血管出现炎症细胞浸润，胸片呈现间质改变，继而侵袭肺泡上皮细胞，肺泡腔内渗出增多、气体减少，呈斑片状浸润影，当肺泡腔内气体完全丧失并有大量炎性细胞浸润时，表现为致密实变影。
胸部CT检查较普通胸片可提供更多的诊断信息，有助于和肺结核等其他肺部疾病相鉴别，但需考虑CT检查对年幼儿童可能的影响，应严格掌握适应证。MPP的CT影像表现更为多样，可表现为：结节状或小斑片状气腔实变影、磨玻璃密度影、支气管壁增厚、马赛克征、树芽征、支气管充气征、支气管扩张、淋巴结肿大、胸腔积液等。大约7％～30％患儿出现肺门淋巴结肿大，大多数为单侧，纵隔淋巴结肿大多位于气管前、腔静脉后。此类型的淋巴结肿大在细菌性和病毒性肺炎较为少见，可能对MPP的诊断有帮助。部分MP肺炎可表现为坏死性肺炎，节段性或大叶性实变内出现液化坏死，呈壁薄空腔影像表现，与肺脓肿的厚壁空洞相区别，增强CT上表现为边缘无强化。儿童MPP可发生肺动脉栓塞，肺动脉造影示充盈缺损，是诊断的金标准。
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典型病例分享及解析
患儿，女性，7岁，因“发热、咳嗽7天”就诊。患儿7天前出现发热，体温波动于38.5～39.5℃，热型不定，伴咳嗽，阵发性，较剧，无咳痰，无喘息，无口周发绀，病初曾至当地诊所，拟“急性支气管炎”予“头孢曲松针静脉滴注”等治疗，体温退而复升，咳嗽无好转。医院门诊就诊，拍胸片示异常，拟“肺炎”，收住入院。
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体格检查
T38.6℃（耳温），R31次/分，P次/分，BP/58mmHg，神志清，精神稍软，口唇红润，咽稍充血，扁桃体无肿大，三凹征（-），胸廓无畸形，两肺呼吸运动对称，触觉语颤对称，叩诊清音，两肺呼吸音粗，尚对称，未闻及明显干、湿啰音，心律齐，无杂音，腹软，肝、脾肋下未及，四肢活动可，NS（-），卡疤（+）。
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辅助检查
①血常规+CRP：白细胞计数(WBC)10.9×L，嗜中性粒细胞比率(Neu)0.60，淋巴细胞比率(Lym)0.32，血红蛋白(Hb)g/L，血小板计数(PLT)×/L。CRP：45mg/L。②胸部X线片：左下肺高密度影。右下肺可见模糊云雾状的阴影，近肺门部较致密，向外逐渐变浅，边缘不清楚。③MP-IgM阳性。
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解析
根据患儿7岁，发热、咳嗽7天，体检：肺部未及明显阳性体征，结合胸部X线片检查提示左下肺高密度影，诊断肺炎成立。患儿为学龄期儿童，体温高，咳嗽剧烈，肺部体征少，MP-IgM阳性，考虑MPP。本病需要与其他病原感染引起的肺炎、支气管异物、肺结核等相鉴别。
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治疗
予阿奇霉素针静脉滴注抗感染，盐酸沐舒坦针静脉滴注祛痰等治疗，入院2天后体温正常，咳嗽好转。
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