一、患者信息及影像
患者：女性，66岁
主诉:口腔异物感14天。
现病史：患者于14天前无明显诱因下感口腔异物感，无咳血，无吞咽困难，无咽干咽痛、声音嘶哑等不适，自行将肿物戳破（具体不详），口腔异物感稍减退，后上述症状反复，曾在当地门诊治疗（具体诊疗过程不详）。查体发现左软腭可见一大小约2×3cm肿物，质地较硬，表面光滑，未见明显脓点，色泽与周围组织一样。大小便正常，睡眠良好。近期体重未见明显变化。
既往史：乙肝肝炎（“大三阳”）。
实验室检查：血常规未见异常；血浆纤维蛋白原5.41g/L(正常值:2-4g/L)。ECT：1、右侧胫骨下段骨代谢局限性增高，考虑恶性肿瘤骨转移可能性大，建议进一步检查；2、全身骨显像其它部位未见明显恶性肿瘤骨转移影像改变。胸片：主动脉硬化
超声：主动脉硬化。
CT/MRI扫描：设备为64排螺旋CT，常规扫描层厚为5mm、层间隔5mm，电压kV，管电流mA～mA，矩阵×；自肘静脉以3ml/s流率，经高压注射器团注非离子碘对比剂80ml，于注射后30s、90s分别行双期增强扫描；患者采取仰卧位，扫描范围自眼眶上缘至下颌骨体，扫描结束后行5mm薄层后处理重建，骨窗：窗宽-Hu，窗位-Hu；软组织窗宽－Hu，窗位50－85Hu。详见图像1～12。
二、病例问答挑战
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问题一解读
答案：B
该病灶与上颌骨、翼突内侧板局部关系密切，与翼内肌似有相连，但主体位于左侧软,如图8?12。
问题2：该病例中最有助示提示良恶性的CT征象为（单选）
A边界：与周围组织分界是否清晰
B密度：均匀与否，有无坏死
C强化：不均匀明显强化
D颈部淋巴结肿大
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问题二解读
答案：C
病灶约2.5cm×2.0cm×1.8cm，边缘光滑，平扫CT值约60Hu，增强周边明显强化，动脉、静脉期CT值分别为Hu、Hu；病灶中央强化相对较弱，平扫、动脉、静脉期CT值分别约48Hu、77Hu、Hu，内见小斑片无强化区。上颌骨未见明确骨质吸收、破坏，咽旁及双侧颈部未见肿大淋巴。病灶内坏死及不均匀的明显强化更提示恶性可能（如图6?8）
问题3：根据以上临床资料与CT表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项（单选）
A腭部慢性脓肿
B软腭癌
C神经鞘瘤
D腭部多形性腺瘤
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问题三解读
答案：B
手术所见：以单边开口器打开口腔，暴露肿物，距肿物边缘约1.5cm处作一椭圆形切口，前侧、左侧及右侧依次切开粘膜、粘膜下至硬腭骨面，后缘切透软腭至鼻咽腔。用电锯沿骨面锯开前侧、左侧及右侧壁，以咬骨剪咬开上颌结节，从而将肿物及上颌骨底壁完整切除。标本肉眼所见：肿物大小约2×3cm，边缘质地较硬，表面不光滑，呈火山口样，中部粘膜破溃，色泽与周围组织相近。
病理所见：左软腭肿物：内见形态较一致的细胞呈巢状、条索状浸润，细胞中等大，核圆、核仁明显，胞浆红染或空亮，可见散个别粘液细胞。免疫组化标记：CK(+),P63(+),SMA(-),Ki-67(+5%)。（如图a-c）
病理诊断：（左软腭）粘液表皮癌，低分化，送检“左上颌窦”粘膜、左切缘、下切缘、左鼻底、左下鼻角、翼内肌”均未见癌组织累及。
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索CT平扫可见病灶位于左侧软腭部，呈不均匀软组织密度影，大小约2.5cm×2.0cm×1.8cm，边缘光滑，增强不均匀明显强化，内见小斑片无强化区。上颌骨未见明确骨质吸收、破坏，咽旁、双侧颈部未见肿大淋巴。
2本病例的读片思路（１）定位诊断：定位诊断的含义，一是确定病灶位于什么部位，二是明确病灶可能来源于什么组织结构。对于本病例来说，病灶位于左侧软腭，为软组织密度病变，其来源可能为腭腺、腭部上皮组织及间叶组织（神经、纤维、肌肉、血管）等。
（2）定性诊断：本病例特点为老年女性，临床上病程短，无发热等全身症状，血常规未见异常。影像上病灶3cm，光滑，曾自行“戳破（破溃？）”，但强化明显且不均匀、有坏死；咽部未见肿大淋巴。因此良恶性诊断存在较大难度。单从病程、病灶边缘、周边无骨质破坏、无肿大淋巴结，易考虑良性病变，如脓肿、涎腺多形性腺瘤、神经鞘瘤、硬纤维瘤等。结合患者年龄、病灶密度及强化方式，不能除外恶性病变可能。加上该部位病变较少见，因此，本病例术前正确诊断的可能性与概率是很小的。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点本病例的特点为老年女性，病程短。CT上为左侧软腭结节状软组织密度病灶，3cm，无分叶、钙化，增强后明显不均匀强化，动脉期CT值增加了近HU，提示病灶内部的血供十分丰富；病灶中央坏死，提示生长过快（病史短，且有“破溃”）。但是病灶直径较小，边缘光滑，无周边侵犯证据，仍容易朝良性病变或脓肿（脓肿“破溃”）方向考虑。因此，当病灶相对较小但明显不均匀强化，并迅速坏死时，应考虑偏恶性肿瘤可能。另外，尽可能多角度三维重建观察病灶表面破溃情况（因时间久远，本病例仅存冠位5mm重建图片）。
2鉴别诊断（1）咽、腭部脓肿：本病例病程短环形强化，内有坏死（曾有破溃），与脓肿表现相似。但是脓肿多有红肿热痛和/或全身症状，且脓肿壁为肉芽组织，壁厚薄不一、分隔，强化后CT值增加多在30-50Hu范围，以延迟强化明显；脓肿内坏死物密度接近液性、无强化，可沿重力方向流注，周边组织尚有炎性浸润、分界欠清，颌下、咽旁、颈部反应性淋巴增生较明显。（图c-f）
（2）腭部多形性腺瘤：腭部多形腺常见于软硬腭交界或一侧腭部后部，腭腺多见，80%为恶性，多见于中年人，女性略多于男性。CT为边界清楚或分叶状肿块，密度均匀或不均匀（多为液化坏死，钙化及出血少见），邻近骨质可压迫吸收。良性多形性腺瘤可恶变，表现为生长快、疼痛及邻近淋巴结肿大。
图片来源：《头颈部疾病影像鉴别诊断》，李文华主编
（3）淋巴瘤：口咽部恶性肿瘤常见于扁桃体、舌根和软腭，最常见为鳞癌、腺癌、恶性淋巴瘤。由于口咽部各组织结构到邻，原发于口咽某一部位的病变易扩展至邻近组织。淋巴瘤与其他恶性肿瘤鉴别点在于：前者瘤体较大，边缘较锐利，多发、双侧病变，密度较均匀。
男77岁，咽部异物感、咽痛、吞咽困难、腹痛。左侧口咽部巨大分叶状肿块，明显强化。
图片来自：《头颈部疾病影像鉴别诊断》，李文华主编
（4）腺样囊腺癌：起源于涎腺导管上皮细胞，约占涎腺上皮的恶性肿瘤的1/3以上，多见于颌下腺、舌下腺及其他小涎腺，也可见腮腺（深部或峡部好发）。多见于中老年人，无完整包膜，早期生长缓慢，不易与良性肿瘤区别，晚期生长迅速，有沿神经浸润扩散特点。当累及神经时疼痛明显，但是疼痛与肿瘤大小、生长速度不成正比。
图片来自：《五官及颈部影像鉴别诊断指南》，吴振华郭启勇主编
病例供稿广州中医院影像科梁艺刘连生
专家点评
该病例为软腭左侧的肿物，定位明确。需要仔细观察病变的特征。CT上为左侧软腭结节状软组织密度病灶，3cm，无分叶、钙化，增强后明显不均匀强化，动脉期CT值增加了近HU，提示病灶内部的血供十分丰富；病灶中央坏死，提示生长过快（病史短，且有“破溃”）。病变的边界清楚，无周边侵犯证据，仍容易朝良性病变或脓肿（脓肿“破溃”）方向考虑。脓肿一般除了病变本身，邻近的结构，如舌根、颈深筋膜会出现增厚，临床上会有发热、咽部疼痛等症状，尤其伴有脓肿形成时。但是软腭的病变发生率低，而且良恶性诊断存在较大难度。单从病程、病灶边缘、周边无骨质破坏、无肿大淋巴结，易考虑良性病变，如脓肿、涎腺多形性腺瘤、神经鞘瘤、硬纤维瘤等。结合患者年龄、病灶密度及强化方式，不能除外恶性病变可能。如果怀疑恶性病变，需注意观察I区、II区有无淋巴结增大。
点评专家：医院放射科夏爽教授
参考文献：
[1]例涎腺肿瘤及瘤样病变构成比分析.口腔颌面外科杂志，2,12(3):-.
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本文编辑：佚名
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