庆阳市人民政府办公室
关于调整我市新型农村合作医疗补偿标准暨落实有关规定的通知
庆政办发〔〕63号
庆阳市人民政府办公室
关于调整我市新型农村合作医疗补偿标准暨落实有关规定的通知
各县（区）人民政府，市直有关部门，中、省驻庆有关单位：
为了进一步完善新农合制度，扩大参合农民受益面和受益水平，根据省政府印发的《甘肃省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（—年）》（甘政发〔〕号）和省卫生和计划生育委员会《关于印发甘肃省新型农村合作医疗深化支付方式改革实施方案（试行）的通知》（甘卫基层发〔〕号）精神，结合全市实际，就庆政发〔〕43号、庆政办发〔〕25号、庆政办发〔〕11号、庆政办发〔〕号、庆政办发〔〕24号、庆政办发〔〕72号、庆市卫发〔〕28号文件有关规定作调整和补充，现就有关事项通知如下：
一、调整新农合基金统筹标准
年，全市新农合人均筹资由年的元提高到元，即中央和省级财政补助提高到元，市、县财政补助分别为4元、6元（属于省管财政县的市级不分担补助，县级财政补助为10元），农民个人缴费提高到90元。
二、调整新农合基金划转标准
年，继续稳步实行“住院统筹+门诊统筹+大病保险”的补偿模式，新农合基金相应分为住院统筹基金、门诊统筹基金和大病保险基金。其中，按每人元划转住院统筹基金，按每人元划转门诊统筹基金（80元用于普通门诊，40元用于慢性疾病大额门诊），按每人30元划转大病保险基金。新农合统筹基金当年结余控制在15%以内，历年累计结余不超过当年统筹基金的25%，风险基金规模达到当年统筹基金的10%。随着门诊和住院人次的增减，住院统筹基金和门诊统筹基金可相互转划使用，但总基金不得透支。
三、调整新农合有关项目补偿标准
（一）住院补偿
1．关于住院起付线、补偿比例和封顶线的规定。住院起付线在省、市、县、乡定点医疗机构分别调为元、元、元、元，补偿比例分别调为55%、70%、80%、85%，单次住院封顶线分别为元、00元、0元、10元。参合农民年内多次住院的年度累计补偿金额不超过10万元。
对农村五保户、低保户（一类、二类，包括持有一级、二级残疾证的残疾人）、在乡享受抚恤定补的各类优抚对象（1-6级残疾军人除外）、90岁以上老人、两女结扎户、独生子女领证户等六种特殊人群，住院补偿实行零起付线，补偿比例在统一补偿标准基础上再提高10%。
2．关于分级诊疗病种补偿的规定。全市对分级诊疗病种实行单病种定额付费管理。分级诊疗病种县级为上呼吸道感染（儿科）、小儿支气管肺炎、鼻窦炎（非手术）等种，乡级为慢性扁桃体炎（非手术）、急性肠炎、小儿支气管炎等50种（详见附件1、附件2）。具体补偿规定由市卫生计生委另行制定。
对分级诊疗病种转诊转院的实行降点补偿，年按该病种在转出医疗机构定额标准的50%补偿，年按照20%补偿，年不予补偿。对定点医疗机构签约服务范围内病种向外转院的，新农合管理机构按一定额度扣减医疗机构的新农合补偿资金，其中：市级医疗机构每外转1例病人扣减元，县级医疗机构每外转1例病人扣减元，乡级卫生院（社区卫生服务中心）每外转1例病人扣减元（急诊急救病人或突发公共事故病人除外）。
对分级诊疗病种患者，未按规定办理转诊转院、擅自外出就诊的，新农合资金不予补偿。外出务工的、长期在外居住的或参合地以外急诊入院的参合患者，不得直接到省、市级医疗机构就诊，可以在参合地以外相应级别的新农合定点医疗机构就诊，补偿标准参照参合地相应级别定点医疗机构执行。
对分级诊疗病种患者实行双向转诊，程序依次为乡级县级市级省级。医院之间相互转诊补偿比例不降低（含民营定点医疗机构），上级转下级医疗机构的病人执行下级医疗机构补偿比例。
3．关于住院分娩补偿的规定。住院正常分娩的，应先行享受国家“降消”项目补助，对补助后剩余费用超过元的，县级定额补助元，乡级定额补助元；不足县、乡级定额补助标准的，据实补助。住院病理性分娩和产后并发症发生的医药费用，在享受国家“降消”项目补助的基础上，剩余费用执行新农合住院补偿规定。
4．关于当年出生婴儿未参合享受新农合补偿的规定。凡是缴纳个人参合资金时尚未出生或错过缴费时限而出生的当年婴儿，可以享受参合母亲同等新农合补偿政策，与母亲合并计算一个封顶线。鼓励家庭对即将出生的婴儿提前缴纳参合资金。
5．关于老年人群住院补偿的规定。全市参合农民中，70周岁以上的老年人群住院医疗费用，在统一补偿标准的基础上，再提高补偿比例10%。
6．关于重大疾病补偿的规定。对农村儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、脑梗死、慢性粒细胞白血病、中重度传导性神经性耳聋、乳腺肿瘤、宫颈肿瘤、重性精神病、血友病、肺肿瘤、食道肿瘤、胃肿瘤、急性心肌梗塞、结肠肿瘤、直肠肿瘤、肝肿瘤（器官移植除外）、胰腺肿瘤、恶性淋巴瘤、胆囊恶性肿瘤（胆管恶性肿瘤）、多器官功能障碍综合征（MODS）、肝硬化（失代偿期）、急性重症胰腺炎、甲状腺肿瘤、卵巢恶性肿瘤、脑肿瘤、前列腺肿瘤、骨与软组织恶性肿瘤、子宫内膜恶性肿瘤、先天性心脏病（成人）、膀胱肿瘤、主动脉夹层和主动脉瘤、极低出生体重儿、超极低出生体重儿、重症肺炎、休克、儿童哮喘持续状态、妊娠期高血压疾病、产后出血（介入手术）、胎盘植入（完全性前置胎盘）、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾脏肿瘤、妊娠期血小板减少症、人工关节置换术、病毒性脑炎、化脓性脑膜炎、头颈部恶性肿瘤、肾上腺肿瘤、新生儿先天性消化道畸形、克山病等51种重特大疾病，实行单病种限额费用管理和分级住院治疗的，按医疗费用的70%补偿，且不计入参合患者当年新农合住院封顶线。具体补偿标准等规定按照甘卫基层发〔〕号文件执行,（限额及新农合补偿标准见附件3）。
7.关于大病保险报销的规定。全市年继续开展新农合大病保险工作，大病保险基金实行省级统筹，由平安养老保险股份有限公司甘肃分公司承办全市业务。凡参合农民住院医疗费用按现行新农合政策补偿后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的，纳入大病保险范围报销。具体保障内容、支付方式等按照甘政办发〔〕号有关规定执行。
8.关于意外伤害住院补偿的规定。凡参合农民在生产生活中发生的意外伤害无第三方责任的，纳入新农合补偿范围，医院级别补偿标准。
9.关于住院前相关医疗费用补偿的规定。凡参合农民因病住院的，因病住院前3天内发生的与本疾病相关检查等门诊费用，可以纳入本次住院医疗费用补偿范围。
（二）门诊补偿
1.关于普通疾病门诊费用补偿的规定。普通门诊费用补偿实行零起付线，补偿比例在县、乡、村定点医疗机构分别为60%、70%、70%，当次门诊（3日内）补偿封顶额分别为50元、40元、30元；参合农民每人年度普通门诊补偿累计封顶线为元，补偿总额按全家参合人口数核定使用，不超过该户年度普通门诊统筹总额，年度不结转。
2.关于慢性疾病大额门诊费用补偿的规定。全市共对34种大额门诊慢性疾病和特殊疾病纳入新农合补偿范围。其中：对尿毒症透析治疗（终末期肾病）、再生障碍性贫血、血友病、系统性红斑狼疮肾损害、恶性肿瘤放化疗、精神分裂症、慢性肾炎并发肾功能不全、白血病、器官移植抗排异治疗等9种特殊疾病的大额门诊费用补偿实行零起付线，比例为70%，尿毒症透析治疗（终末期肾病）封顶线为元，其他疾病封顶线为0元。
对高血压（II级及以上）、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿（类风湿）性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、重症肌无力、耐药性结核病、强制性脊柱炎、脑瘫、甲状腺功能亢进症、帕金森氏症等19种慢性疾病的大额门诊费用补偿实行零起付线，比例为70%，封顶线为元。
对克山病、大骨节病、布鲁氏菌病、氟骨症、砷中毒、包虫病等6种地方病的大额门诊费用，在享受国家项目补助后，剩余费用新农合补偿实行零起付线，比例为70%，封顶线为元。
（三）其他补偿
1.关于大型医疗设备检查治疗费用补偿的规定。凡参合农民住院按照疾病临床路径规定，使用正电子发射型断层仪（PET）、伽玛射线立体定位治疗系统（γ-刀）、医用电子回旋加速治疗系统（MM50）、质子治疗系统等甲类大型医用设备进行检查治疗的费用，新农合按50%补偿，每例参合农民住院只补偿1次检查项目；使用CT、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等乙类大型医用设备进行检查治疗的费用，新农合按50%补偿，每例参合农民住院检查项目补偿不超过2次；使用体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目的费用，新农合按50%补偿。
2.关于医用材料费用补偿的规定。凡参合农民住院按照疾病临床路径规定，安装心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工听骨、人工通气管、人工股骨头、人工心脏瓣膜、血管支架等各种人造器官和体内置放材料，材料限制为国产，使用进口材料按国产材料价格支付，新农合按50%补偿。
3.关于特殊治疗费用补偿的规定。凡参合农民按照疾病临床路径规定，应用血液透析、腹膜透析，肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植，心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗等费用，新农合按50%补偿。
4.关于“”救护车费和急诊急救费用补偿的规定。凡参合农民因急诊使用“”救护车辆和急诊急救发生的费用纳入新农合住院费用补偿范围，按60%给予补偿，个人承担40%。
5.关于输血或血液制品费用补偿的规定。凡参合农民输血或使用血液制品的费用，包括成分血血液制品、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冷沉淀凝血因子、压积红细胞、单采粒细胞、单采血小板、普通冰冻血浆、去白细胞血液制品、去自细胞的浓缩血小板（手工）、单采少白细胞的血小板、去白细胞的冷沉淀因子、去病毒血液制品、去病毒的血浆、去病毒的冷沉淀凝血因子、其他血液制品、冰冻机采血小板、冰冻浓缩血小板、冰冻解冻去甘油红细胞等项目，纳入新农合补偿范围，医院级别补偿标准。
6.关于新生儿和妇女疾病筛查费用补偿的规定。新生儿疾病筛查，包括对先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等新生儿遗传代谢病和听力障碍施行的专项检查，新生儿聋病基因筛查等费用。妇女疾病筛查，包括宫颈癌、乳腺癌筛查及产前诊断费用。以上疾病应先享受国家项目补助，对补助后剩余费用纳入新农合门诊补偿范围，医院级别补偿标准。
7.关于使用基本药物补偿的规定。凡参合农民在各级定点医疗机构使用基本药物的费用，补偿比例在统一补偿标准基础上再提高10%。
8.关于使用中医药服务补偿的规定。凡参合农医院医院中医科使用中医药服务费用，补偿比例在统一补偿标准基础上再提高20%，起付线再降低30%。
对各级定点医疗机构使用全省统一公布的院内制剂，纳入新农合全额补偿。
对县、乡、村定点医疗机构使用的个地产中药组方和针灸、刮痧、推拿、拔火罐等中医适宜技术所发生的费用，新农合全额补偿。
9.关于享受新农合优惠政策补偿比的规定。凡参合农民享受各项新农合优惠政策后的实际补偿比例最高不得超过90%。
10.关于执行新版新农合药品目录和诊疗项目的规定。从年1月起，全市全面执行《甘肃省新型农村合作医疗报销药品目录（版）》（甘卫基层发〔〕号）和《甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（年版）》（甘卫基层发〔〕号）的规定，各县区、各定点医疗机构不得以任何名义进行调整，要做好新版目录的宣传工作。
四、其它规定
（一）全面推行新农合支付方式改革。年，全市开展以单病种定额付费、总额预付、按人头、按床日付费等新农合支付方式改革。各县区必须开展以单病种定额付费、总额预付为主的2-3种支付方式。单病种定额付费推行乡级定点医疗机构达到50种，县级定点医疗机构达到种，市级定点医疗机构达到种以上。总额预付制度在市、县、乡三级定点医疗机构全面推行，实行超支自付，结余留用。有效引导病人下沉，县区外住院比例控制在10%以内，参合农民住院率控制在8%以内。
（二）全面优化报销程序。参合农民在市内各级定点医疗机构就医后发生的医疗费用，实行“一站式”即时结算报销，即参合农民持新农合“一卡通”、身份证或户口簿，在医疗机构报销窗口缴纳自负费用部分，报销部分由医疗机构垫付。医疗机构按月与新农合管理机构核报结算。新农合管理机构年初给市内各定点医疗机构核拨一个月的预付金，每月10日前核算拨付上月医疗费用至定点医疗机构。市外住院病人住院5日内告知参合地新农合管理机构，出院20日内到本人参合地乡镇卫生院审核报销。符合大病保险报销对象的由承保机构在县级以上医疗机构设置报销窗口，实行出院与新农合同步即时结算报销。
全市各级新农合定点医疗机构全面实行刷卡报销，年内市、县、乡医院HIS系统与新农合管理系统及居民健康档案系统三网合一，覆盖率达到%，全面实行网上监管。
（三）全面提高新农合管理能力。各县区政府要继续支持和加强新农合经办机构能力建设，将本级新农合经办机构的工作经费按参合人数每人不少于1元的标准纳入同级财政年度预算，及时拨付到位；充实县、乡定点医疗机构新农合经办人力，全面提高新农合管理能力。
参合农民当年发生的住院和门诊医疗费用报销截止时间为12月25日，该日以后发生的费用转入下一年度报销。
上述规定和标准调整后，原庆政办发〔〕23号文件作废，依据新规定和标准从年5月1日起执行。5月1日前出院病人的医疗费用补偿按年方案执行。
附件：1．庆阳市县级分级诊疗病种名称
2．庆阳市乡级分级诊疗病种名称
3．庆阳市农村重大疾病限额标准及新农合支付标准
4．甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目（年版）
5．说明
庆阳市人民政府办公室
年4月22日
附件1
庆阳市县级分级诊疗病种名称
上呼吸道感染（儿科）、小儿支气管肺炎、鼻窦炎（非手术）、鼻窦炎（手术）、大叶性肺炎、鼻出血、鼻中隔偏曲（手术）、支气管哮喘（持续状态除外）、支气管扩张、间质性肺炎、肺脓疡、脓胸、血气胸、结核性胸膜炎、新生儿窒息、上消化道出血、肝硬化（失代偿期除外）、病毒性肝炎、返流性食管炎、胃息肉（手术）、急性胰腺炎（水肿型）、急性梗阻性化脓性胆管炎、空腔脏器穿孔、慢性萎缩性胃炎、急性肠炎（重症）、急性细菌性痢疾、肠梗阻、脾破裂、腹膜炎、腹腔脓肿、阑尾炎及周围脓肿（非手术）、阑尾炎及周围脓肿（手术）、溃疡性结肠炎、肛瘘、肛周脓肿（非手术）、肛周脓肿（手术）、胆囊息肉（手术）、婴幼儿腹泻病、胆囊结石（非手术）、胆囊结石（手术）、病毒性心肌炎、高血压病（2.3级）、动脉粥样硬化、冠心病（非介入治疗）、高血压性心脏病、肺源性心脏病、心肌病（再同步化治疗除外）、心瓣膜病（非手术）、先天性心脏病（非手术）、心力衰竭（难治性心衰除外）、心律失常（射频消融．起搏除外）、脑出血（除重症）、急性肾小球肾炎、急性肾盂肾炎、慢性肾功能不全、肾病综合征、输尿管结石、肾挫裂伤、肾囊肿（非手术）、前列腺增生症（手术）、附睾炎、附睾结核、睾丸鞘膜积液、颅脑挫裂伤（重症除外）、硬膜外血肿、硬膜下血肿、周围神经炎、面神经麻痹、颈椎病、皮层下动脉硬化性脑病、晕厥（心源性除外）、癫痫（持续状态除外）、内耳眩晕症、脑梗塞、慢性缺血缺氧性脑病、短暂性脑缺血发作、原发性甲状腺功能亢进症、原发性甲状腺功能减退症、糖尿病、良性甲状腺瘤（手术）、腕管综合征、四肢骨折、腰椎骨折（重症除外）、肋骨骨折、髌骨骨折、骨盆骨折（重症除外）、乳腺纤维瘤（手术）、跟腱断裂、下肢静脉曲张（手术）、多处软组织损伤、去除骨折内固定装置、子宫脱垂（手术）、葡萄胎（恶性除外）、异位妊娠、剖宫产、正常分娩、卵巢良性肿瘤、功能性子宫出血、新生儿高胆素血症、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、营养不良性贫血、慢性扁桃腺炎（手术）
附件2
庆阳市乡级分级诊疗病种名称
慢性扁桃体炎（非手术）、急性肠炎、小儿支气管炎、阑尾炎（非手术）、慢性胃炎、前列腺增生症（非手术）、腰肌劳损、疱疹性咽炎、上呼吸道感染、小儿支气管肺炎、急性扁桃体炎、慢性胆囊炎、附件炎、骨性关节炎（非手术）、风湿性关节炎、腰椎间盘突出（非手术）、化脓性中耳炎、鼻窦炎、慢性阻塞性肺病（迁延期）、盆腔炎、高血压病、锁骨骨折（非手术）、颈椎病、肩周炎、慢性支气管炎、宫颈炎、淋巴结炎、脑梗塞恢复期、胆结石（非手术）、前列腺炎、脑神经衰弱、正常分娩、结膜炎、软组织损伤合并轻度感染、急性胃炎、慢性肠炎、牙周脓肿、下尿路感染、营养不良性贫血（轻度）、细菌性痢疾、功能性子宫出血（非手术）、上下肢骨折（非手术）、输尿管结石（非手术）、急性乳腺炎、痔疮（非手术）、急性支气管炎、梅尼埃病、带状疱疹、更年期综合症、腹泻病
附件3
庆阳市农村重大疾病限额标准及新农合支付标准
序号
疾病名称
疾病阶段
最高限额
新农合补偿支付限额
备注
1
急性早幼粒白血病
≤18岁的儿童
9
6.3
累计/年
儿童低危急性淋巴细胞白血病
≤18岁的儿童
17
11.9
累计/年
儿童中高危急性淋巴细胞白血病
≤18岁的儿童
23
16.1
累计/年
2
儿童单纯性先天性心脏病
≤18岁的儿童
3
2.1
累计/年
儿童复杂性先天性心脏病
≤18岁的儿童
4
2.8
累计/年
3
中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建）
4
2.8
累计/年
4
乳腺肿瘤（四级手术）
进展期
8
5.6
包括普通放、化疗，累计/年
5
宫颈肿瘤（四级手术）
进展期
8
5.6
包括普通放、化疗，累计/年
6
重性精神病
精神分裂症、躁狂症、焦虑症、抑郁症、强迫症、创伤后应急障碍、脑器质性精神障碍、精神发育迟滞
3
2.1
累计/年
7
血友病
4
2.8
累计/年
8
慢性粒细胞白血病
20
14
累计/年
9
肺部肿瘤（四级手术）
进展期支气管肺癌
8
5.6
包括普通放、化疗，累计/年
10
食道肿瘤（四级手术）
进展期
8
5.6
包括普通放、化疗，累计/年
11
胃部肿瘤（四级手术）
进展期
8
5.6
包括普通放、化疗，累计/年
12
急性心肌梗塞（介入）
5
3.5
累计/年
13
脑梗死
5
3.5
累计/年
脑出血
5
3.5
累计/年
14
结肠肿瘤（四级手术）
进展期
6
4.2
包括普通放、化疗，累计/年
15
直肠肿瘤（四级手术）
进展期
8
5.6
包括普通放、化疗，累计/年
16
儿童脑瘫
重度患儿、≤18岁以下、治疗效果明显者
3
2.1
累计/年
17
肝肿瘤（器官移植除外）（四级手术）
进展期（器官移植除外）
7
4.9
包括普通放、化疗，累计/年
18
胰腺肿瘤（四级手术）
进展期（器官移植除外）
7
4.9
包括普通放、化疗，累计/年
19
恶性淋巴瘤
13
9.1
包括普通放、化疗，累计/年
20
胆囊恶性肿瘤（四级手术）
2
1.4
包括普通放、化疗，累计/年
胆管恶性肿瘤（四级手术）
4
2.8
包括普通放、化疗，累计/年
21
多器官功能障碍综合症（MODS）
5
3.5
累计/年
22
肝硬化（失代偿期）
失代偿期
5
3.5
累计/年
23
急性重症胰腺炎
5
3.5
累计/年
24
甲状腺肿瘤（四级手术）
3
2.1
包括普通放、化疗，累计/年
25
卵巢恶性肿瘤（四级手术）
8
5.6
包括普通放、化疗，累计/年
26
脑肿瘤（四级手术）
10
7
包括普通放、化疗，累计/年
27
前列腺肿瘤（四级手术）
3
2.1
包括普通放、化疗，累计/年
28
骨与软组织恶性肿瘤（四级手术）
进展期
13
9.1
包括普通放、化疗，累计/年
29
子宫内膜恶性肿瘤（四级手术）
8
5.6
包括普通放、化疗，累计/年
30
先天性心脏病（成人）（四级手术）
3
2.1
累计/年
31
膀胱肿瘤（四级手术）
8
5.6
包括普通放、化疗，累计/年
32
主动脉夹层和主动脉瘤（介入）
15
10.5
累计/年
单侧下肢动脉硬化闭塞症（介入）
3
2.1
累计/年
下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞（介入）
3
2.1
累计/年
33
极低出生体重儿
3
2.1
累计/年
34
超极低出生体重儿
9
6.3
累计/年
35
重症肺炎
3
2.1
累计/年
36
休克
3
2.1
累计/年
37
儿童哮喘持续状态
≤18岁的儿童
1
0.7
累计/年
38
妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）
2
1.4
累计/年
39
产后出血（介入手术）
3
2.1
累计/年
40
胎盘植入
2
1.4
累计/年
完全性前置胎盘
1
0.7
累计/年
41
急性肾功能衰竭
2
1.4
累计/年
42
慢性肾功能衰竭
6
4.2
累计/年
43
肾脏肿瘤（四级手术）
3
2.1
包括普通放、化疗，累计/年
44
妊娠期血小板减少症
2
1.4
累计/年
45
人工关节置换术（单侧）
5
3.5
累计/年
46
病毒性脑炎（重症）
2
1.4
累计/年
47
化脓性脑膜炎（重症）
2
1.4
累计/年
48
头颈部恶性肿瘤（四级手术）
6
4.2
包括普通放、化疗，累计/年
49
肾上腺肿瘤（四级手术）
3
2.1
包括普通放、化疗，累计/年
50
新生儿先天性消化道畸形
5
3.5
累计/年
附件4
甘肃省新型农村合作医疗诊疗项目
（年版）
一、新农合基金不予支付的医疗费用
（一）自杀、自残的（精神病除外）；
（二）斗殴、酗酒、吸毒及其他违法乱纪所致伤病的；
（三）交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；
（四）工伤明确由他方负责的；
（五）按有关规定不予支付的其他情形。
二、新农合基金不予支付的诊疗项目
（一）综合服务项目类
1.院外、远程（对口帮扶医疗机构除外）会诊费、各种特诊费、病历工本费、各种账单和报告单及其它资料费等；
2.出诊费、检查治疗加急费、加班费、自请特别护士、家庭医疗保健服务、家庭病房床位费、特需医疗服务（点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、特殊病房费等）；
3.担架员随救护车出诊费；
4.取暖费、空调费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
5.陪护费、陪员床位费、护工费、洗理费；
6.膳食费（含营养餐、药膳、食疗等）；
7.书刊报纸费、文娱活动费以及其它特需生活服务费用；
8.各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆费、口盅费、餐具、牙具费、日常清洁卫生费、卫生塑料袋费、拖鞋费、卫生纸费、排尿排便器具费、排污费、押瓶费等）。
（二）非疾病治疗项目类
1.各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等（重睑术、隆乳术、斜视矫正术、矫治口吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、脱发、美容去疤、激光美容平疣、美容洁齿、镶牙、牙列正畸术、色斑牙治疗等）；
2.各种减肥、增胖、增高、戒烟项目的诊疗（含药品）费用；
3.出国出境发生的诊疗项目（含药品）费用；
4.各种医疗咨询、医疗鉴定（心理咨询、健康咨询、婚育咨询、疾病预测费、医疗事故鉴定、精神病法医学鉴定、各种验伤和伤残等级鉴定、劳动能力鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）；
5.各种预防、保健性的诊疗（除围产期保健）等项目；
6.各种使用日常生活和娱乐物品进行的康复性治疗及其用品费用。
（三）诊疗设备及医用材料类
1.应用眼科准分子激光治疗仪、糖尿病决策支持系统、人体信息诊断、电脑选择最佳妊娠期等检查治疗费用；
2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；
3.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械（按摩器、轮椅、拐杖、各种家用检测治疗仪器、皮钢背甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、子宫托、疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用）；
4.省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1.各类器官或组织移植的器官源或组织源（烧伤病人皮肤移植除外）；
2.除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；
3.近视眼矫形术；
4.气功疗法、音乐疗法、平衡医学疗法、保健性的营养疗法、心理治疗、磁疗、中医足浴（药品除外）等治疗项目。
（五）其他
1.各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（男性不育、女性不孕检查、治疗费、鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用）；
2.各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用；
3.住院期间加收的其它各类别保险费（安装心脏起搏器等各种人造器官植入手术的保险费）、各种滞纳金等；
4.治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费用。
三、新农合基金支付部分费用的诊疗项目
（一）诊疗设备及医用材料类
1.伽玛射线立体定位治疗系统（γ-刀）、医用电子回旋加速治疗系统（MM50）、质子治疗系统等甲类大型医用设备进行的检查治疗项目；
2.体外震波碎石与高压氧仓治疗、射频治疗等项目；
3.安装各种人造器官和体内置放材料（心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工听骨、人工通气管、人工股骨头、人工心脏瓣膜、人工耳蜗、血管支架等，材料限制为国产，使用进口材料按国产材料价格支付）；
4.省、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。
（二）治疗项目类
1.血液透析、腹膜透析；
2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植费用；
3.心脏搭桥术、心导管球囊扩张术、心支架成形术、引流术、心脏激光打孔、冠脉造影、心脏电生理射频消融术、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗以及各种介入治疗项目。
属于《新型农村合作医疗基金支付部分费用的诊疗项目》内的诊疗项目，先由参合人员按规定比例自付后，再按新农合的规定支付。自付比例原则上个人承担不低于20%，各市、州结合实际进行统一制订。
四、新农合基金限定支付范围的诊疗项目
（一）一般诊疗费
是指实施国家基本药物制度的基层医疗卫生机构将原挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）及药事服务成本合并统称为一般诊疗费。
1.村卫生室一般诊疗费标准为：中医6元/人次?疗程（每疗程3天），西医5元/人次?疗程（每疗程3天，含耗材，包括一次性注射器、输液器等）。中医诊疗新农合全额报销；西医诊疗新农合补偿4元，患者个人自付1元。
2.政府办乡镇卫生院（含社区卫生服务机构）一般诊疗费标准为：中医10元/人次?疗程，西医9元/人次?疗程，中医诊疗新农合补偿9元，患者个人自付1元；西医诊疗新农合补偿7元，患者个人自付2元。
（二）“三类医师”门诊诊疗费
是指实施支援农村卫生工程等三类医师多点执业到签约服务医疗机构，开展“固定、有序、紧密”的对口医疗帮扶业务的门诊费用。其标准为：
医院医院：正高职称医师30元/人次?疗程（新农合基金支出25元，患者自付5元）（支付医师25元，医院5元）；副高职称医师25元/人次?疗程（新农合基金支出20元，患者自付5元）（支付医师20元，医院5元）。
医院医院：正高职称医师20元/人次?疗程（新农合基金支出17元，患者自付3元）（支付医师15元，医院5元）；副高职称医师15元/人次?疗程（新农合基金支出12元，患者自付3元）（支付医师10元，医院5元）；中级职称医师（含五年以上住院医师）10元/人次?疗程（新农合基金支出8元，患者自付2元）（支付医师5元，医院5元）。
（三）“三类医师”手术（麻醉）技术指导费
是指实施支援农村卫生工程等三类医师多点执业到签约医疗机构，按照双方协议约定，定期为住院病人现场实施手术、示教、指导等活动所支付给专家个人的技术指导费用。其标准为：
1.手术医师指导费
医院医院：三级手术医师指导费1元/人次；二级手术医师指导费元/人次；一级手术医师指导费元/人次；
医院医院：二级手术医师指导费元/人次；一级手术医师指导费元/人次。
2.麻醉医师指导费
医院医院：三级手术麻醉医师指导费元/人次；二级手术麻醉医师指导费元/人次；一级手术麻醉医师指导费元/人次；
医院医院：二级手术麻醉医师指导费元/人次；一级手术麻醉医师指导费元/人次。
（四）“三类医师”查房及其他多点执业指导费
是指实施支援农村卫生工程等三类医师定期到签约服务的定点医疗机构从事医疗查房、技术指导、示范示教及其他医疗服务等活动所支付的技术指导费用。其标准为：
医师查房指导费：元/次（20人以下），元/次（20人以上）；药师处方点评指导费：元/次（20份以下），元/次（20份以上）；超声医师指导费:元/次（20人以下），元/次（20人以上）；病理医师指导费:元/次（5人以下），元/次（5人以上）；检验医师指导费:元/次（20人以下），元/次（20人以上）；放射医师指导费:元/次（20人以下），元/次（20人以上）。
（五）9项国家基本医疗保障康复项目
1.运动疗法：限器质性病变导致的肌力、关节活动度和平衡功能障碍的患者，1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过2次（包括项目合并计算）。与偏瘫、脑瘫或截瘫肢体综合训练同时使用时只支付其中1项。
2.偏瘫肢体综合训练：1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。
3.脑瘫肢体综合训练：限儿童。3岁以前，每年支付不超过6个月；3岁以后，每年支付不超过3个月。支付总年限不超过5年。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。
4.截瘫肢体综合训练：1个疾病过程支付不超过3个月。与运动疗法同时使用时只支付其中1项。
5.作业疗法：限器质性病变导致的生活、工作能力障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。
6.认知知觉功能障碍训练：限器质性病变导致的认知知觉功能障碍。1个疾病过程支付不超过3个月。
7.言语训练：限器质性病变导致的中、重度语言障碍。1个疾病过程支付不超过3个月；每日支付不超过1次。
8.吞咽功能障碍训练：限中、重度功能障碍；限医院医院使用。1个疾病过程支付不超过3个月。
9.日常生活能力评定：限本目录所列康复项目在具体实施中涉及的日常生活能力评定。1个疾病过程支付不超过4次。
五、其他支付项目
（一）救护车费和急诊急救费用。
（二）输血或血液制品费用。包括成分血血液制品、浓缩红细胞、洗涤红细胞、冷沉淀凝血因子、压积红细胞、单采粒细胞、单采血小板、普通冰冻血浆、去白细胞血液制品、去自细胞的浓缩血小板（手工）、单采少白细胞的血小板、去白细胞的冷沉淀因子、去病毒血液制品、去病毒的血浆、去病毒的冷沉淀凝血因子、其他血液制品、冰冻机采血小板、冰冻浓缩血小板、冰冻解冻去甘油红细胞。
（三）各级医疗卫生机构使用地产中药材和中医药适宜技术，为参合农民诊治疾病所产生的费用，分别在门诊和住院统筹资金中给予全额报销。
（四）设有财政专项经费支持的“农村孕产妇住院分娩”、“艾滋病防治”、“结核病防治”、“血吸虫病防治”、“慢性病防治”等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。
（五）新生儿疾病筛查，包括对先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等新生儿遗传代谢病和听力障碍施行的专项检查，新生儿聋病基因筛查等费用。
（六）妇女宫颈癌、乳腺癌筛查及产前诊断费用。
（七）农村重大疾病的医疗保障。根据国家新农合农村重特大疾病保障病种有关规定，结合我省实施新农合农村重大疾病保障工作开展实际和基金承受能力，省卫生计生委对我省截止年已陆续列入新农合农村重大疾病保障范围的“急性早幼粒白血病”等27种病种，根据其实际发病率、治疗效果、医疗费用和治疗条件等逐一进行甄选、对比和评估，取消了“耐多药肺结核（门诊特病）、Ⅰ型糖尿病、甲亢（门诊特病）、唇腭裂、终末期肾病、艾滋病机会性感染、老年性白内障、苯丙酮尿症（门诊特病）、儿童尿道下裂”共9种疾病。调整保留了原“农村儿童急性白血病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、脑梗死、慢性粒细胞白血病、中重度传导性神经性耳聋（听觉植入，听力重建）、乳腺肿瘤（四级手术）、宫颈肿瘤（四级手术）、重性精神病、血友病、肺肿瘤（四级手术）、食道肿瘤（四级手术）、胃肿瘤（四级手术）、急性心肌梗塞（介入）、结肠肿瘤（四级手术）、直肠肿瘤（四级手术）、肝肿瘤（器官移植除外）（四级手术）、胰腺肿瘤（四级手术）”共计18种疾病，继续作为年新农合大病保障病种，同时，新增了“恶性淋巴瘤、胆囊恶性肿瘤（胆管恶性肿瘤）（四级手术）、多器官功能障碍综合征（MODS）、肝硬化（失代偿期）、急性重症胰腺炎、甲状腺肿瘤（四级手术）、卵巢恶性肿瘤（四级手术）、脑肿瘤（四级手术）、前列腺肿瘤（四级手术）、骨与软组织恶性肿瘤（四级手术）、子宫内膜恶性肿瘤（四级手术）、先天性心脏病（成人）（四级手术）、膀胱肿瘤（四级手术）、主动脉夹层和主动脉瘤（单侧下肢动脉硬化闭塞症/下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞）（介入）、极低出生体重儿、超极低出生体重儿、重症肺炎、休克、儿童哮喘持续状态、妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）、产后出血（介入手术）、胎盘植入（完全性前置胎盘）、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、肾脏肿瘤（四级手术）、妊娠期血小板减少症、人工关节置换术（单侧）、病毒性脑炎（重症）、化脓性脑膜炎（重症）、头颈部恶性肿瘤（四级手术）、肾上腺肿瘤（四级手术）、新生儿先天性消化道畸形”共32种病种作为新农合农村重大疾病病种，纳入新农合重大疾病保障范围，进行重点保障，使我省新农合重点保障的农村重大疾病达到50种。以上50种农村重特医院治疗时不设起付线，不受新农合用药目录和诊疗目录的限制，不计入患者当年新农合封顶线计算基数。医院应在本级最高限额内完成规范化治疗要求的疗程和各项治疗内容，新农合基金按照不超过最高限额70%的比例，对每例重大疾病住院患者在一年内累计发生的门诊和住院费用进行补偿。
六、予以支付的诊疗项目
除以上新农合基金不予支付的医疗费用、不予支付的诊疗项目、支付部分费用的诊疗项目、限定支付范围的诊疗项目外，其他在诊疗期间用于基本医疗卫生服务，且与病情相关、与诊断相符的诊疗项目都应按相关规定予以支付。
附件5
说 明
为了与全省新农合有关政策及网络平台顺利对接，现就新印发庆政办发〔〕63号与庆政办发〔〕23号文件中，调整的部分内容说明如下：
1．庆政办发〔〕23号文件中关于转诊转院补偿的规定内容“参合农民在县区外定点医疗机构住院，由县区内首诊定点医疗机构负责办理转诊转院手续，享受相应级别标准补偿。未办理转诊转院手续的，其住院医疗费用补偿时，医院补偿比例基础上市内降低10%，市外降低20%”在庆政办发〔〕63号文件中予以取消。
2．庆政办发〔〕23号文件中关于住院保底补偿的规定内容“除分级诊疗病种外，参合农民在市级及以上定点医疗机构住院总费用超过0元，且实际补偿比例低于50%的，按照住院医疗总费用的50%给予保底补偿，医院级别封顶线；未按规定办理转诊转院手续的，按照住院医疗总费用的40%给予保底补偿”在庆政办发〔〕63号文件中予以取消。
3．重大疾病补偿病种数在庆政办发〔〕23号文件规定的50种重特大疾病基础上，新增克山病为重大疾病。
4．庆政办发〔〕23号文件“普通门诊费用补偿实行零起付线，补偿比例在县、乡、村定点医疗机构分别为70%、80%、90%，当次门诊（3日内）补偿封顶额分别为50元、40元、30元。”在庆政办发〔〕63号文件中调整为：“普通门诊费用补偿实行零起付线，补偿比例在县、乡、村定点医疗机构分别为60%、70%、70%，当次门诊（3日内）补偿封顶额分别为50元、40元、30元。”
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本文编辑：佚名
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