超声引导下穿刺活检相较于CT有诸多优势，包括实时血管可视化、多维成像能力、携带便利安全、价格低廉等，从而使前者在临床工作中展示出巨大潜力。来自美国的Alexander学者等人结合自身临床经验，总结了超声作为穿刺活检引导工具的优点，以及对小实质病灶、术前定性及诊断、探头压迫止血等方面的优势，文章发表在年第3期UltrasoundQuarterly杂志上。
超声引导下穿刺活检能实时血管显像，动态观察靶向区域运动情况，安全无辐射，操作时间短，无需控制呼吸，且具备多维成像能力。基于超声引导下穿刺活检，Dameron等人认为，超声较CT能显著减少腹部恶性病灶假阴性率。Sheafor等人认为，超声较CT对肝脏病灶的取样更精确，且穿刺针穿行路径更短。图1为67岁男性患者，胸片示肺癌，并于肝脏膈顶部靠近右心室处见一病灶。为使取样更准确，且不损伤右心室等动态结构，故行超声引导下穿刺活检，病检结果示肺癌肝转移。
图1为67岁男性患者，肺腺癌：A，增强CT示肝膈顶部一低密度病灶（长箭头），与右心室毗邻（短箭头），考虑转移性病变；B，穿刺前超声检查示肝内同部位一低回声病灶（长箭头），与右心室相邻（短箭头）；C，对肝脏病灶行超声引导下穿刺，见穿刺针（长箭头）穿过病灶，穿刺针远端紧邻右心室（短箭头）。病检结果显示肝脏转移
彩色多普勒与二维超声相结合能实现血管可视化，是超声引导技术的另一重要优势，能降低重要血管的潜在出血风险。图2为59岁男性患者，腹痛及胰腺炎。增强CT示胰头肿块，与大动脉毗邻。彩色多普勒示肿块包绕该大动脉。对该肿块行超声引导下穿刺活检，病理结果示浸润性胰腺癌。
图2为59岁男性患者，腹痛，胰腺炎。A，穿刺前超声检查示胰头一低回声肿块（箭头）；B，彩色多普勒示胰腺肿块包绕一支大动脉（箭头）。超声引导下对胰腺肿块穿刺活检，避免大动脉的损伤及潜在出血风险，病检结果示浸润性胰腺癌
超声多维成像能力可为穿刺活检设计一条相对安全的穿刺路径。例如图3中肝右静脉及下腔静脉肝实质间见一富血供病灶，利用超声引导下穿刺活检，病检结果示局灶性结节性增生。图4中MRI肝包膜下见一病灶，在超声引导下肝脏斜冠状切面倾斜一定角度行肋下穿刺活检，避免了由于直接穿刺可能引起的出血风险。图5中患者右侧内乳淋巴结增大，既往乳腺癌，双侧乳房切除术后行放疗化疗。利用超声引导技术，避免穿刺针穿过胸膜或乳腺假体。
图3A和B：增强CT示于肝右静脉（短箭头）及下腔静脉（三角符号）肝组织间见富血供病灶（长箭头）；C：在超声引导下，利用其多维显像能力成功对病灶取活检，避免邻近脉管系统的损伤，病检结果示局灶性增生结节
图4A，增强MRIT1加权像示肝脏穹顶前缘包膜下见一病灶（箭头）；B，在超声引导下经斜冠状位切面，将穿刺针倾斜一定角度从肋下对肝脏病灶（箭头）取活检，穿刺针穿过正常肝实质，展现了超声的多维成像能力，且减少了潜在出血风险。病检结果示肝细胞癌
图5为51岁女性患者，既往右侧乳腺癌史。A，CT扫描见左侧内乳一大小约6mm淋巴结（箭头）；B，超声斜矢状切面示淋巴结（箭头）位于两个连续肋软骨关节间；C，超声示穿刺针穿过淋巴结（箭头），病检结果示左侧内乳反应性淋巴结
超声的携带便利对重症患者床旁工作的开展大有裨益，且操作时间短，降低了医源性气胸的发生风险（图6）。
图6为胸膜转移性腺癌患者，行动不便，床旁行穿刺活检术。A增强CT见胸膜来源肿块，考虑恶性。B床旁行超声引导下穿刺活检术（箭头指向肿块内穿刺针的尖端）。病检结果示转移性腺癌
Middleton等人研究表明，约93%的＜1.5cm的肝脏实质病灶，行超声引导下穿刺能使取样更精准，从而提高病理诊断质量。图7为拟行干细胞移植患者，超声见多个小肝脏病灶，增强CT肝脏动脉期仅显现几秒，CT平扫未见，故行超声引导下穿刺活检，病检结果示坏死性肉芽肿。图8中患者既往肺癌史，MRI见肝脏内多个病灶，呈典型肝血管瘤影像特征，另于肝脏深部见一大小约8mm孤立病灶，恶性可疑。遂行PET-CT，示该病灶对18氟-脱氧葡萄糖（FDG）摄取增加。考虑到其大小、位置，结合解剖标志，对该孤立病灶行超声引导下穿刺活检，病检结果示转移性肺癌。
图7为拟行干细胞移植患者。A增强CT示肝脏内多个微小低密度灶（箭头）。B由于这些小病灶仅能在增强CT肝动脉期显像几秒，故对这类小病灶（箭头）行超声引导下穿刺活检，结果示坏死性肉芽肿
图8患者既往肺癌史，增强MRIT2加权像（图A）及T1加权像（图B）示肝内多个病灶，符合血管瘤特征，肝内另见一大小约8mm孤立可疑病灶（箭头），PET-CT示该病灶对18F-FDG摄取增加。C利用解剖标志及超声影像特征探及可疑病灶（箭头）。D对病灶（箭头）超声引导下穿刺活检证实为转移性肺癌
对于腮腺、扁桃体周围病灶以及需经阴道、会阴、直肠方式对盆腔深部肿块或积液行穿刺活检或引流，超声明显优于CT（图9-图13）。图9为经腹全子宫切除术后患者，既往宫颈癌史，阴道残端触及结节。经阴道超声探及该结节为富血供。经阴道超声引导下穿刺活检，病检结果示宫颈癌复发。图11为46岁女性患者，感觉神经性耳聋，MRI示右侧腮腺疑见一8mm结节，超声检查示该病灶呈淋巴结样超声表现。由于无造影剂时，CT难以辨别腮腺病灶的大小位置，经综合考虑，行超声引导下穿刺活检术，病检结果示良性反应淋巴结。
图9为32岁患者，既往宫颈癌史，经腹全子宫切除术后，阴道残端触及一大小约2cm结节。A和B经阴道超声检查于阴道残端探及一大小约2.2×1.7cm低回声软组织肿块，血供丰富；C对肿块行经阴道超声引导下穿刺活检，示宫颈癌复发
图10为55岁女性患者，右下腹疼痛。图A增强CT示乙状结肠憩室穿孔并直肠周围脓肿（箭头）；经直肠超声（B）矢状切面示混合性积液（长箭头），经直肠（C）置入导管针吸引流
图11为46岁女性患者，感觉神经性耳聋，MRI示右腮腺内一大小约8mm可疑结节。超声引导下穿刺示反应性良性淋巴结。A中MRIT2加权像示右侧腮腺内一大小约8mm高信号病灶（箭头）；B穿刺前超声示右腮腺内低回声结节（箭头），呈典型淋巴结样超声表现。C对结节超声引导下穿刺活检，证实为良性淋巴结
图12为男性患者，严重盆腔疼痛及反复尿路感染，口服抗生素治疗无明显效果，既往前列腺炎史。增强MRIT2加权像（A）及T1加权像（B）示前列腺内一范围约2cm环状强化积液（箭头），考虑脓肿；图C超声下见范围约2cm液性积液，经会阴超声引导下抽取脓液（箭头），腔内注入抗生素治疗
图13为4岁男孩，既往前列腺横纹肌肉瘤史，前列腺切除术后。图A增强CT示前列腺窝内一肿块（图中M），考虑复发；图B、C经直肠超声矢状切面探及该肿块（图中M），并对其行穿刺活检，见穿刺针穿过肿块（箭头），病检结果示横纹肌肉瘤复发
超声引导技术并不仅应用于颈部表浅结构，深部亦有效。图14为41岁男性患者，表现为咽喉疼痛及吞咽困难。增强CT示左侧扁桃体周围脓肿，压迫口咽导气管。采取超声引导下穿刺活检，结果示草绿色链球菌感染。
图14为41岁男性患者，咽喉疼痛伴吞咽困难。A增强CT示左侧大小约2.6cm扁桃体周围脓肿（箭头），压迫口咽导气管；B、C超声检查示左侧咽旁区域探及低回声聚集（箭头），其周边血供丰富；D超声引导下选取安全路径针吸约4mL脓液，病检示草绿色链球菌感染。脓肿内可见细针（箭头）
在检查中，采取探头直接压迫法能将肠管移位，暴露肠系膜肿块，缩短体表到病灶的距离，利于活检取样本，降低医源性内脏器官穿孔风险。图15中增强CT示小肠系膜软组织肿块，周围绕以小肠及结肠。在超声引导将探头直接压迫腹壁，使肠系膜肿块尽可能贴近腹壁，将肠管自穿刺路径移开，抽取肿块组织，病检结果示良性反应性淋巴样组织。
图15为28岁女性患者，腹部不适。A增强CT示小肠系膜内一软组织肿块（箭头），其周绕以小肠及结肠；B超声引导下将探头压迫腹壁，使肠系膜肿块尽可能贴近腹壁。小肠管（短箭头）从穿刺路径移开。穿刺针穿过软组织肿块（长箭头），病检结果示反应性淋巴结组织
当探头直接压迫穿刺部位时，可有效止血，若效果不明显，可适当使用促凝血剂，使活动性出血停止。图16为患者穿刺术后，穿刺部位持续渗血。彩色多普勒示活动血流，超声实时显像下，探头压迫10分钟后穿刺部位渗血停止。同理详见图17。
图16患者穿刺术后。A、B彩色多普勒于渗出部位探及活动性血流信号，源于穿刺部位血液持续渗出，探头压迫10分钟后出血停止
图17为57岁男性患者，肾衰竭。穿刺前（A）及穿刺过程中（B）超声示肾周无明显积液。穿刺针（箭头）穿过肾实质；C穿刺后彩色多普勒见活动性出血（长箭头）及肾周小血肿（小箭头）形成；D探头加压10分钟后，彩色多普勒示活动性出血停止
CT有电离辐射，可增加患癌风险，而超声通过超声波成像，无已知的长期副反应，无电离辐射，故可广泛应用于孕妇和儿童。图18为16岁男性青少年患者，咳嗽1月余，胸片示前纵隔形态异常。增强CT示前纵隔肿块，包绕血管，对其行超声引导下穿刺活检，病检结果示霍奇金淋巴瘤。
图18为16岁男性青少年患者，咳嗽1月余。A胸片示前纵隔形态异常；B增强CT示纵隔内见一实性不均质肿块（箭头），围绕主动脉弓，未见压迫迹象；C超声示在前纵隔，穿刺针（短箭头）穿过不均质肿块（长箭头），病检结果示霍奇金淋巴瘤，结节硬化型
对病灶行穿刺前超声检查，依据其特征，不仅有时能做出准确诊断，避免不必要的检查，减轻患者负担，而且对病灶穿刺部位的选择具指导意义（图19-图22）。图19为女性患者，表现为右下腹痛。增强CT提示盆腔积液，考虑脓肿，建议超声引导下穿刺引流。经阴道超声检查发现，积液实为双侧正常卵巢。因两者邻近且位于直肠子宫陷凹附近，CT影像形似积液，从而避免了不必要的穿刺引流等检查。图21增强CT见右肾一浸润性肿块，考虑肾细胞癌，另肝脏内见2处病灶，考虑转移，建议行肝穿刺活检。穿刺前超声示2个病灶中1个呈明显强回声，呈典型血管瘤超声表现，另1病灶呈低回声，考虑转移。随后对低回声病灶行穿刺活检，证实为恶性，肝转移。在随后的影像检查中证实高回声病灶为血管瘤。
图19为女性患者，右下腹疼痛。A增强CT示右下腹非特异性炎症，盆腔内见一范围约6.2×5.2cm环形强化积液，考虑脓肿；图B经阴道超声横切面示「积液」实为位于直肠子宫陷凹附近的双侧卵巢（箭头），未探及脓肿
图20A增强CT示左侧肾脏一大小约12mm实性强化肿块（箭头），建议穿刺活检；图B超声示左侧肾脏肿块呈强回声，考虑肾血管平滑肌脂肪瘤；图CCT平扫示肿块内含脂肪成分（密度约-50Hu），考虑肾血管平滑肌脂肪瘤，故未行穿刺活检术
图21A增强CT示右肾内一低密度浸润性肿块（箭头），怀疑肾细胞癌；B增强CT示肝脏内两病灶，怀疑肝脏转移，建议穿刺活检；C穿刺前超声示病灶1（图中1）呈强回声，高度考虑血管瘤；D穿刺前超声示病灶2（图中2）呈低回声，怀疑转移。随后对病灶2行穿刺活检，证实为转移。病灶1在随后影像检查中证实为血管瘤
图22A增强CT肝脏内见一明显低密度肿块（箭头），建议穿刺活检；B穿刺前超声示肝脏肿块呈强回声（箭头），呈典型血管瘤表现。未行穿刺活检，随后行MRI示肿块为血管瘤
尽管如此，超声也有其局限性。在对肺、骨穿刺活检时，由于肺脏具有高衰减系数，气体-软组织、气液平面及骨界面存在声阻抗，致超声能量衰减，故选用CT检查较好。当患者体型肥胖，病灶位于皮肤深面，或超声下未探及病灶时，CT引导穿刺能对靶向区域更好评估。
总之，经超声引导下穿刺活检术具有安全、快速、微创、有效、可重复性等特点，能实时血管可视化，具备多维成像能力，特别是对某些肿块较小，形态学特征不明显的，行彩超结合超声引导下穿刺活检术能大大提高肿块的早期诊断率，对临床早期预防及治疗有重要指导意义。
编辑：高瑞秋
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本文编辑：佚名
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