.5.24（周三）下午肿瘤多学科会诊小组在医技楼8楼病理科会议室举行了第八次MDT，此次MDT主题为乳腺癌，由肿瘤内科1病区程鹏副主任医师主持。
院内参会人员：普外一病区陈中建副主任医师，胸外一病区贾云龙副主任医师，放疗科樊涛主治医师，CT室王续主治医师，磁共振室卢禹主治医师，肿瘤内科一病区朱俊琳、营养科景晶晶、病理科李寅、房琼住院医师、王佳佳规培医生以及放射科的进修医生。
特邀专家：放射科主任郭红斌副主任医师，超声诊断科主任刘玉森副主任医师，病理科主任张海燕副教授、普外三病区副主任延学军副主任医师，肿瘤内科二病区时沛副主任医师。
首先由肿瘤内科一病区程鹏副主任医师介绍了此次MDT内容安排和流程。
接着由放射科郭红斌主任进行了乳腺影像学的讲座，郭主任从乳腺的X线表现，尤其是乳腺血管的钙化、炎症的表现、结构扭曲、分叶状肿块、腋窝淋巴结等方面结合具体图片进行讲解，以及CT的肿块、钙化、乳后间隙消失等特点，MRI的异常强化、DWI及MRS的表现，三种影像学检查各自的价值和限度。最后又对几种具体的乳腺疾病：乳腺炎，乳腺囊性增生病，乳腺纤维腺瘤，乳腺大导管内乳头状瘤，脂肪瘤，错构瘤，积乳囊肿，各病理类型乳腺癌的X线、CT、MRI三种影像表现进行了具体的对比讲解。使得大家对乳腺的影像学诊断有了更加详尽、全面、专业的认识。
接着由肿瘤内科一病区程鹏副主任医进行了一个既往会诊病历的回顾及提出新的需要解决的问题。患者女，29岁，无乳腺癌家族史，.3无意中发现右乳约4×3cm大小肿块，月经前明显肿胀，月经后消失。.7逐渐增大，月经后不消失，无疼痛。.9出现右上肢举痛并后背疼痛，右乳外上象限质硬肿块。此时考虑乳腺癌可能性较大，那么既往月经后消失的肿块是什么？
普外一病区陈中建副主任医师指出：该患者虽然是一名普外科护士，但是她过去从事内科工作，对于乳腺自我检查可能掌握的并不准确，加之其稍胖，月经后很可能是乳腺肿块仍然存在，而自己未能有效触及。
普外三病区延学军主任指出：女性月经期前后乳腺形态可以发生变化，该患者月经前乳腺增生时推压肿块明显，故而被触及，月经后乳腺增生消退肿块也随之消退。
放射科郭红斌主任指出：由于女性乳腺存在周期性变化这一问题，故而乳腺的影像学检查应当在月经结束后7天进行较好，而绝经后的患者应当在每月固定的时间进行乳腺的影像学检查。
肿瘤二病区时沛主任指出：由该患者可以看出乳腺自我检查知识的掌握对于乳腺癌早期发现的重大意义，其实临床大多数乳腺疾病均是患者自我发现后才来就诊。乳腺的正确自我检查方法是：面对镜子，观察乳房的大小、形状、皮肤颜色。是否有局部隆起、酒窝征、橘皮征、乳头指向改变、乳头内陷、乳头糜烂、湿疹。用右手检查左侧乳房，用左手检查右侧乳房。手指并拢平放于乳房上，用指腹有力度的平稳的以打圈圈的手法触摸乳房。范围覆盖整个乳房从顶部到底部，从腋窝到乳沟。触诊的目的是判断乳房内是否有肿块，最后别忘了轻轻用手指挤压乳头并且检查是否有液体流出尤其是在淋浴皮肤湿滑时更易查出。每月1次。更重要的是如果发医院咨询由相应专科医师用专业的手法检查。
肿瘤一病区程鹏副主任医师继续介绍病情：该患者此时考虑乳腺癌，在2家医院分别作了2次超声，一次判断为IVa级，一次判断为V级，不同的分级临床处理原则可能会截然不同，那么应当如何进行分析？
超声科刘玉森主任指出：超声对于乳腺的判断其实难度较大，受多种因素影响，与女性检查时的月经周期有关，也与乳腺本身形态有关，更与检查者的操作方法及经验、习惯有关，所以超声的检查一定要紧密结合临床触诊及其他相关影像学检查才能更加准确。
接着放射科郭红斌主任又将该患者的钼靶片子进行了详细分析，明确指出该患者不属于致密性乳腺，但是乳腺也没有明显的钙化，其腺体也并不丰富，故而影像上发现是有一定的困难的。但是其腋窝淋巴结现象非常明显。这也说明单一影像学检查的局限性，应当紧密结合临床。
随后就患者的病理报告由病理科张海燕主任进行了解读，张主任讲到，由于患者第一次是穿刺组织，加上病人年轻29岁，报告为考虑浸润性乳腺癌，后加做免疫组化，发了补充报告，非特殊性浸润性乳腺癌II级。这个病人ER（95%），PR（90%）阳性，HER2（1+）,Ki67达60%，符合乳腺分子分型管腔B型，这种乳腺癌，可内分泌治疗加上化疗。乳腺癌的分子分型有LuminalA、LuminalB、Her-2阳性、Basal-like，正常乳腺型，通常管腔A比管腔B预后好，管腔B比管腔A化疗反应好一些，Basal-like型就是三阴乳腺癌，近几年倍受重视，这型癌化疗反应差，预后差，易浸润复发转移，并指出PR的合成直接受ER的控制和调节，故PR阳性的患者ER大多为阳性。所以ER阴性的患者PR理论上不应该是阳性。或者说ER阴性、PR阳性的情况非常少见，一旦出现应当重复检测。对于ER、PR都阴性的病人，加做PS2，雌激素调节蛋白，也可作为乳腺癌抗雌激素治疗指标。
CT室王续主治医师对该患者的胸部CT进行了讲解，指出了CT上相应锁骨上、下淋巴结相对应位置，以及CT上乳腺肿块的相应表现，并且指出CT这种“硬”X线与钼靶那种“软”X线对于乳腺癌诊断的优劣。
肿瘤一病区程鹏副主任医师继续介绍病情：该患者做了一系列检查，但是1、发现此时再次超声与穿刺前两次超声相比锁骨下淋巴结消失了2、该患者并未行乳腺MRI检查，而指南也推荐乳腺MRI为影像学检查的备选项，应当如何理解？
超声科刘玉森主任指出：既往既然发现过锁骨下淋巴结重大，可以说明有，10天后未治疗淋巴结消失，也不排除操作者的个人检查方法及经验不同。癌性淋巴结的表现通常为接近于圆形，皮髓质界限通常不清楚，血流信号倒不是最主要的。该患者其实也可以考虑行淋巴结造影，会更加有利于区分癌性淋巴结，但是其造影剂较昂贵，目前我院尚无。而结合临床触诊以及必要时穿刺病理尤其显得重要。
MRI室卢禹主治医师指出：磁共振对软组织具有高分辨率，对乳腺癌的诊断具有明显优势。常规磁共振乳腺癌肿块表现为稍长T1稍长T2信号，形态不规整，特别是动态增强，约80%的乳腺癌表现为快速强化、快速消退，即”快进快出”，这与腺瘤和增生的强化特点明显不同；另外乳腺癌的肿瘤细胞排列密集，水分子扩散受限，DWI序列表现为高信号，ADC值明显低于腺瘤和增生。所以综合平扫、动态增强和DWI序列，多数乳腺癌能够明确诊断。但磁共振也有一定局限性，如对肿瘤钙化显示欠佳，另外约有10～15%左右的乳腺癌和增生、腺瘤影像学表现有一定重叠。加上检查费用昂贵（1.5T磁共振平扫+动态增强约需要元），限制了磁共振对乳腺癌的诊断的普及。所以综合以上，对于临床高度怀疑癌变的乳腺结节，如果钼靶显示恶性钙化征象不明显，应该行磁共振平扫+动态增强扫描，以发挥磁共振高清软组织分辨率的特点，弥补其他影像学检查方法的不足。
肿瘤内科1病区程鹏副主任医师继续介绍病情：根据分期，该患者右乳腺癌CT3N2M0IIIa期，或CT3N2M0IIIc期，属于局部晚期的乳腺癌，但是有外院乳腺外科医生认为如果不能达到病理的PCR，则新辅助治疗并无意义，应当直接手术治疗，选择直接手术还是先新辅助化疗更好？
普外一病区陈中建副主任医师指出：患者初始乳腺肿块巨大、固定，切除难度较大，故选择新辅助治疗降期后手术，且应当是更优的选择。
普外三病区延学军主任指出：新辅助其实也是化疗的一种，即便先手术，手术只是解决了局部问题，术后仍然要化疗，具体手术的时机应当根据具体情况进行选择。
肿瘤二病区时沛主任指出：新辅助化疗只要评价有效就应当坚持做完所有疗程，术后不再化疗。
肿瘤一病区程鹏副主任医师继续介绍病情：参照中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南版对于临床分期为IIIa、IIIb、IIIc期的乳腺癌患者适宜新辅助化疗，所以我们选择了新辅助化疗，其方案多种，根据BCIRG研究，蒽环类序贯紫杉类毒副作用小于两者同步，而疗效及总生存则无差别。根据ICTC/CALGB和MSABPB38研究2周的剂量密集方案显著降低死亡率，并且在G-CSF支持下骨髓毒性更小。基于上述的临床试验支持我们选择了AC-T剂量密集方案。但是对于表柔比星的剂量选择，指南中推荐的都是多柔比星，而多柔比星和表柔比星换算剂量为1:0.5，而通常我们并未用到mg这么大剂量的表柔比星。那么它的剂量该如何选择？
肿瘤二病区时沛主任：因为新辅助治疗目的是使患者肿瘤得到快速控制，蒽环类和紫杉类同步的AT也是可以选择的，因为中国人体质与国外不同，有文献报道可以选择表柔比星75mg/m2方案化疗，如此计算出的剂量也符合我们常用量。
肿瘤一病区程鹏副主任医师：我们正好采用了75mg/m2这一剂量，在G-CSF支持下顺利做完4周期AC，评价疗效PR，继续紫衫单药，但出现IV°骨髓抑制并高热呼吸道病毒感染，遂将紫杉醇分为第1,8天应用，剂量未减，但毒副作用明显降低。如此用药是否妥当？
肿瘤二病区时沛主任指出：紫杉醇分成1,8天应用和紫杉醇周方案是不同剂量的，当应用到第二次紫杉醇时再调整为周方案相当于整体化疗方案调整，故采用的1,8天应用更合理，当然也可以考虑紫杉醇减量应用，但是可能不能很好的保证疗效。
肿瘤内科一病区程鹏副主任医师继续介绍病情：该患者顺利完成8周期新辅助化疗，出现了肺部感染。此时CT室王续主治医师讲解介绍化疗后的CT以与前CT对比，评价疗效PR，新辅助化疗与手术间隔了25天，那么间隔多久最合适？我们回顾分析了医院肿瘤医学部的C.Omarini在EJSO杂志发表的研究，得出的结论是小于21天优于大于21天。又分析了美国德州大学安德森癌症中心SanfordRA教授等开展的队列研究，得出6周以内的无疾病进展期与总生存都无差别，8周以上才显现出差别。那么新辅助治疗后多久手术最合适？
胸外一病区贾云龙副主任医师指出：乳腺癌的新辅助治疗时间指南中并没有明确推荐，但是食管癌的新辅助治疗通常在2-3周，时间太短患者体质难以耐受，时间太长则手术难度增大。所以乳腺癌的时间也应该从麻醉体质以及手术难度以及疗效等几个方面考虑。
普外三病区延学军主任指出：临床通常考虑不能太早，要等待化疗毒副作用消退，也不能太晚，化疗对肿瘤的抑制作用可能消退，导致肿瘤进展，失去新辅助的意义。所以通常也是大概2周左右，再结合具体情况。
普外一病区陈中建副主任医师介绍了手术的情况，采用了标准乳腺改良根治术，保留胸大肌、胸小肌，常规淋巴结清扫。
病理科张海燕主任介绍了术后病理的情况，报告为非特殊类型混合性浸润性乳腺癌，与术前穿刺病理相比，病理分型更细致，报混合性主要是看到镜下有小叶癌单行排列、条索状结构，主要是术后看到更多的肿瘤形态或不同区域异质性不同，淋巴结6/23转移。一般情况术后应当再行免疫组化或分子Her-2检查，判断是否HER2存在空间异质性和时间异质性，Her２变化并不少见。此时肿瘤二病区时沛主任提问：在乳腺癌病理报告中，Ki67＞１４％很重要，Her２检测不同的病理医生判读是否有区别，如果不同怎么办，张主任回答：这是一个非常重要的问题，涉及到病理质控，我们是Ki67取１０个高倍视野的平均值，Her２要求诊断医生学习正确判读，至少两名医师交互阅片，还要审核，避免有偏差。
肿瘤内科一病区程鹏副主任医师继续介绍：考虑到Her-2阳性可用的曲妥珠单抗费用高达13万以上且不能报销，患者难以承受，故从经济角度未再行免疫组化检测。患者术后即开始口服他莫昔芬内分泌治疗。但患者.12.20化疗期间就已经停止月经。复习年CSCO乳腺癌诊疗指南:满足以下条件之一1、年龄＜60岁，自然停经≥12个月，在近1年未接受化疗、三苯氧胺、托瑞米芬或卵巢去势的情况下，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。2、年龄＜60岁正在服用三苯氧胺或托瑞米芬的患者，FSH和雌二醇水平在绝经后范围内。就可以认为达到绝经。因为淋巴结阳性≥4个，基本策略为卵巢功能抑制（OFS）＋AI5年。那么她的内分泌治疗应当如何进行？
肿瘤二病区时沛主任指出：患者年轻，对于卵巢功能抑制可能难以接受，既然目前已经停经，可以检测一下激素水平，如果在绝经后范围，说明符合第2条，可以直接AI应用。当然如果不符合就需要和患者重复沟通，如果患者坚持拒绝卵巢功能抑制，其实他莫昔芬也并非无效，既往指南一致推荐的就是他莫昔芬，对于该患者可能治疗强度稍弱。
普外一科陈中建副主任医师指出：如果卵巢功能抑制，腹腔镜下双侧卵巢切除术最彻底，难度不高，创伤也不大，放疗或药物可以作为次选。
肿瘤内科一病区程鹏副主任医师继续介绍病情：按照中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（版）该患者原发肿瘤大于5cm，腋窝淋巴结转移大于4枚，原则上给予50Gr/25f的放疗剂量，对于影像学上高度怀疑有残留或复发病灶可局部加量至60-66Gr，该患者放疗至44Gr/22f时出现腋窝皮肤溃烂，出于新辅助治疗前淋巴结阳性情况考虑，实际右胸壁、腋窝、锁骨上下淋巴引流区放疗54Gr/27f。
肿瘤二病区时沛主任指出：结合该患者具体情况，54Gr/27f也算一个合适剂量范围之内，之后要密切观察其腋窝溃烂情况，避免感染。
再回顾这位患者，本身为医务人员却在20多岁就查出乳腺癌，且为局部晚期，指南中对于20-39岁的非高危人群不推荐进行乳腺癌筛查，可是如何能再早一些发现呢？
在场专家一致认为是女性每月固定时间1次的乳腺自我检查才是最佳的早期发现方法。
那么对于乳腺癌的患者的饮食有什么指导吗？是否应该避免高脂饮食？胎盘、豆浆、蜂蜜等食物是否应该避免？
营养科景晶晶医师指出：患者身高cm，体重58kg，体重正常。建议调整饮食结构，减少脂肪比例至20%，有利于预防复发及转移。控制总能量摄入，每日约kcal—kcal，蛋白质1g/kg.d—1.2g/kg.d，蔬菜每日克。每日有氧运动至少30min，保持正常体重。在饮食均衡的条件下，不必大剂量补充维生素及矿物质，若要补充，日常需要量即可。豆浆等黄豆类制品所含的大豆异黄酮，它本身不是激素，但它具有雌激素及抗雌激素的作用，可以起到模拟、干扰、双向调节内分泌的作用，理论上是可以起到预防乳腺癌的作用。植物激素还可以诱导癌细胞凋亡、抗氧化以及提高免疫功能并在体内易代谢，不易蓄积，但不建议大剂量摄取植物雌激素。至于胎盘、蜂蜜的使用，多来源于经验及个人主观判断，尤其是胎盘，使用还需谨慎。
最后肿瘤内科一病区程鹏副主任医师总结：乳腺癌牵扯到多个专业的多方面知识，多学科协作、联动，才能形成共识，更加规范的治疗，为患者带来最大的获益。
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本文编辑：佚名
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