病例讨论
通过一肛门直肠解剖异常导致反复复发的肛周脓肿病例阐述肛直肠腔内超声和MRI的应用。
作者
郑丹丹
来源
医博士
肛门直肠解剖异常是一种很复杂的临床情况，一般发生在胚胎第5-7周，发病率约为0.04%，常伴发泌尿系统异常，往往是由于尿直肠隔发育异常导致的。大部分肛门直肠解剖异常都会在幼年时通过手术矫正，本文陈述了一个成年人因肛门直肠解剖异常导致的反复复发肛周脓肿的案例。
病例介绍
患者男，52岁，因反复的肛周脓肿伴排尿困难而来急诊就诊，患者自述幼年时曾多次行尿路手术以处理尿路解剖异常，并且由于尿路狭窄，做过多次膀胱造口术。患者因肛周脓肿曾做过12次切口引流。体格检查可见一个左侧的肛周脓肿，左侧臀部可见以前切口留下的瘢痕。患者被转诊至结直肠科，后行膀胱造口术并收集了脓液送检。患者情况在术后立即好转，术后该科室对患者实施了直肠内超声，盆腔MRI以及直肠镜检。
直肠内超声可见直肠左侧，距离肛缘10-12cm处有60mm×43mm的液体囊性包块，囊壁与直肠壁的五层结构类似，囊块处肠壁无蠕动，未见囊块和直肠有交通。从超声结果来看需要鉴别直肠重复畸形和直肠憩室。肛管左侧可见由囊性病灶导致的皮下瘘口。
MRI可见盆腔左侧有一个液性的病灶，临近直肠，其囊壁组织结构与直肠壁结构类似。诊断为大憩室，憩室颈部被固定在直肠壶腹部，但是憩室与直肠是否有交通并不明确。在左侧肛周可见一瘘口与憩室交通。耻骨直肠肌左侧分支可见畸形，且该肌肉后部向外侧偏移。除此之外，还可见前列腺不对称(左侧偏小)和左侧精囊缺失。这些结构提示患者有发育异常。
a：可见一囊性病变，定位于肛周以上10-12cm，与左直肠壁连续。b：在PR水平变小，囊壁与直肠壁一致，都有五层壁，超声未见囊性病变与直肠腔有交通。c：ERUS同样可见病变。d：T1FSCE在横向水平的影像。e：T2相的图像。f：TIRM图像。病变含有液性成分，靠近左侧直肠壁。病灶壁结构与直肠壁结构类似，箭头处可见病变处的粘膜皱褶。
诊断后对患者实施腔镜手术，术中确诊了直肠前壁有一囊性肿块，由于囊块与直肠壁没有明确的解剖平面，术中无法实施钝性分离。因此，该病变被切开引流，可见内有浓稠黄色液体。瘘道同样被分离并切除。患者术后情况良好，术后病理结果显示囊形结构中保留了腺体结构，伴有慢性炎症，粘膜充血水肿以及肌层增厚，病理结构诊断为直肠重复畸形。
讨论
对于大部分病人而言，肛直肠畸形在幼年就已诊断并且被处理，因此要在成人中诊断该畸形有一定难度。在该病例中，幼年多次的尿路手术史，尿液滁留以致需要膀胱造口，左侧精囊缺失以及左侧前列腺偏小提示一个复杂的肛直肠畸形。对于反复的肛周脓肿，应当做一个彻底的检查，直肠内超声是首选的检查手段，MRI可作为辅助。
医博士编译自：Ko?odziejczakM,SantoroGA,SobockiJ,etal.Anorectalmalformationasacauseofrecurringperinealabscesses-valueofanorectalendosonographyandmagneticresonanceimaging:acasereport.MedicalUltrasonography.;19(2):-.
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