Ch4咽喉的生理、病理、解剖及咽喉部疾病
4.1咽喉与脏腑经络的关系
1、咽喉与肺
生理：肺主气，司呼吸，连接于喉，喉下方为气道，为肺之系，乃气息出入要塞，咽喉通利，才能平稳呼吸。肺气充沛，宣肃调畅，肺津上乘，咽喉得养，才能发挥正常功能。
病理：肺脏功能失调可导致咽喉疾病。如外感六淫邪气，肺失清肃，导致邪壅咽喉；或肺经蕴热，上攻咽喉，发为咽喉病。肺气虚损，气津不足则可致咽喉失养，甚至虚热上攻，发为咽喉病。
2、咽喉与胃
生理：咽主吞咽，为水谷精微之通道，胃主受纳，咽与胃相互配合，维持正常的生理功能。胃与脾为后天之本，气血生化之源，有升清降浊功能；胃气充沛，清升浊降，咽喉才能得养。
病理：胃热上攻，可导致咽喉红肿疼痛。胃气不降可致干哕欲呕。脾胃虚弱，清阳不升，津不能上养咽喉则致咽喉为病。
3、咽喉与脾
生理：咽为胃之系，脾胃互为表里，脾主升清，将水谷精微上输，濡养咽喉。咽喉功能正常，呼吸通畅，饮食正常，脾胃才能生化不息。
病理：脾脏蕴热，可致咽喉红肿疼痛。若脾胃虚弱，气血不足，清阳不升，咽失濡养，浊阴不降，邪滞咽喉而不利。
4、喉属肺系，咽属胃系。咽喉病主要责之肺脾或肺胃。
4.2咽的应用解剖与生理
1、咽自上而下分为鼻咽、口咽、喉咽三部分。
2、咽部结构
鼻咽：儿童在鼻咽顶后壁上有淋巴组织团，称腺样体（又称咽扁桃体）；
咽隐窝：咽鼓管圆枕后上方与咽后壁之间的凹陷处，是鼻咽癌的好发部位。
口咽：又称中咽。
咽峡（喉关）：又悬雍垂、软腭游离缘、舌背、腭舌弓与腭咽弓构成的一个环形狭窄部分。
扁桃体窝：腭舌弓与腭咽弓之间，腭扁桃体位于其中。
咽侧索：两侧腭咽弓后方各有的纵行条索状淋巴组织。
喉咽：位于会厌上缘与环状软骨下缘平面之间，上接口咽，下接食管入口。
梨状窝：喉口入口的两侧和甲状软骨板内侧面之间，各有两个较深的隐窝。
会厌谷：在舌根与会厌之间的两个浅凹。
注意：梨状窝与会厌谷常为异物停留之处。
3、咽的淋巴组织（重要）——咽淋巴环
外环：咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颌下淋巴结等
内环：咽扁桃体（腺样体）、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡及舌扁桃体
扁桃体隐窝：扁桃体内侧面有6-20个伸入扁桃体实质所形成的深浅不一的盲管。隐窝内可积存有脱落上皮、淋巴球、白细胞、细菌及食物碎屑等，故易潜藏病原体。
腺样体：又称咽扁桃体，位于鼻咽顶与后壁交界处，腺样体出生后即存在，6-7岁时最显著，10岁以后逐渐萎缩，至成年则消失，但亦有成年腺样体有残留者。
腭扁桃体：是咽淋巴组织中最大者。
4.3喉的应用解剖与生理
甲状软骨——喉部最大的软骨。
环状软骨——喉部唯一完整环形软骨。
喉腔：以声带为界，分为声门上区、声门区和声门下区。
喉室：室带与声带之间，两侧各有开口呈椭圆形的腔隙。
声门裂：声带张开时，出现一个等腰三角形裂隙。简称声门，亦为喉最狭窄处。可以调节气流大小。
声门下区：粘膜组织结构疏松，炎症时容易发生水肿，常引起喉阻塞。
声门区几乎无深层淋巴系统，故声带癌的转移率极低。
4.4咽科常用治疗操作
扁桃体周围脓肿穿刺抽脓术：表麻后，穿刺针在脓肿最隆起处刺入，以判断脓肿是否形成脓腔位置。穿刺时应注意进针不可过深，避免刺伤咽旁间隙大血管。
扁桃体周围脓肿切开排脓术：前上型：穿刺确认成脓后，选择最隆起和最软化处切开，或按照常规定位，以悬雍垂根部作一水平线，从腭舌弓游离缘下端作一垂直线，二线交点稍外为切口处。切开后用长弯钳向后撑开软组织，进入脓腔，充分排脓。后上型：在腭咽弓处切开。
4.5咽喉科疾病
急喉痹——急性咽炎——发病急骤，咽部红肿疼痛
——主要咽后壁
定义：急喉痹是指以发病急骤，咽部红肿疼痛为主要特征的疾病。
注意病变部位主要在咽底（咽后壁），包括咽后壁淋巴滤泡、咽侧索。
诊断要点
病史：可有感冒史，或有接触高温、粉尘环境及嗜食辛辣肥甘史
症状：起病急，咽痛灼热，病情重者有吞咽困难及恶寒、发热等。
检查：咽部黏膜及悬雍垂、咽侧索充血肿胀，咽后壁淋巴滤泡红肿。
注意本病与急乳蛾鉴别：1、部位不同：喉痹主要在喉底（咽后壁）、乳娥在喉核（扁桃体）；2、轻重不同：乳娥重，喉痹轻；3、伴随症状不同：乳娥往往伴有喉痹。
辨证论治
1外感风热——疏风清热，利咽消肿——疏风清热汤加减
2外感风寒——疏风散寒，清利咽喉——六味汤加减
3肺胃热盛——泄热解毒，利咽消肿——清咽利膈汤加减
外治：吹药（清热消肿的中药粉剂）；含服；含漱。
慢喉痹——慢性咽炎——反复咽痛、异物感、喉底颗粒肿起（淋巴滤泡）——主要咽后壁
定义：慢喉痹是以反复咽部微痛、咽干咽痒、异物感，或喉底颗粒肿起为主要特征的疾病。又称虚火喉痹、阴虚喉痹。也有帘珠喉痹之称。
诊断要点
病史：急喉痹反复发作史，或嗜好烟酒、辛辣食物史，或长期接触有害气体使
症状：咽部干燥、咽痒咳嗽、轻微疼痛、灼热感或有异物不适感等（吃东西时不难受）
检查：咽黏膜、悬雍垂、咽侧索肥厚，咽后壁淋巴滤泡增生，甚者融合成片；或咽黏膜干燥萎缩。喉关（咽峡）：咽黏膜暗红充血。
注意与慢乳蛾鉴别。鉴别点见急喉痹。
辨证论治
1肺肾阴虚——滋养肺肾，降火利咽——百合固金汤加减
2脾胃虚弱——益气健脾，升清利咽——四君子汤加减
3脾肾阳虚——补脾益肾，温阳利咽——附子理中汤加减
4痰瘀互结——理气化痰，散瘀利咽——贝母瓜蒌散合会厌逐瘀汤加减
急乳蛾——急性扁桃体炎——起病急、咽痛、喉核红肿
定义：急乳蛾是指以起病急骤，咽痛，喉核红肿，表面或有黄白脓点为主要特征的疾病。又名风热乳娥、阳蛾、阴蛾、单蛾、双蛾、烂乳娥等。
诊断要点
病史：过度劳倦、外感、饮食辛辣史
症状：起病急，咽痛，吞咽困难，痛连耳窍。全身可伴发热、头痛、纳差、乏力、便秘、周身不适等。
检查：喉核红肿，表面或见黄白色脓点，重者脓腐成片，但不超出喉核范围。喉关（咽峡）、腭舌弓、腭咽弓黏膜红肿充血，甚至悬雍垂充血肿胀。
注意与急喉痹及咽白喉相鉴别。（与喉痹的鉴别见急喉痹）
急乳蛾
咽白喉
体征
症状
发病急、发热、热度与症状成正比，咽痛明显，面色潮红，精神烦躁，舌红脉滑数——阳亢
起病较缓，有并发症时多有高热，热的与症状不成正比，咽痛较轻，面色苍白，精神萎靡，脉细数——阴盛
咽充血
明显，喉核肿大充血
稍充血
假膜
柔软易碎，白色或黄色，不超过喉核，易擦去不易出血
灰白或奶油样，可超过喉核，坚韧而厚，紧贴，勉强除去后易出血
淋巴结
颌下淋巴结肿大
全身淋巴结肿大，“牛颈”
菌检
链球菌
白喉杆菌
辨证论治
1风热外犯——疏风清热，利咽消肿——疏风清热汤加减
2肺胃热盛——清热解毒，利咽消肿——清咽利膈汤加减
注意：若使用抗生素则青霉素为首选
外治
含漱；含服；吹药；外敷；提刮法（刮痧）
慢乳蛾——慢性扁桃体炎——反复发作的咽痛或异物感；脓栓——注意与白喉鉴别（见上），注意辨证论治的3个类型
定义：慢乳蛾是指以反复发作咽痛或异物感，喉核肿大或干瘪，或有脓栓为特征的疾病。又名“虚火乳娥”。
诊断要点
病史：急乳蛾反复发作史
症状：咽干痒不适，哽哽不利，或咽痛、低热。
检查：咽部黏膜黯红，喉核肿大或萎缩，表面凹凸不平，色黯红；或有脓栓，或挤压喉核后有分泌物溢出；或颌下有臖核。
注意与白喉鉴别，见上。
辨证论治（比较重要）
1肺肾阴虚——咽部干焮，微痒微痛，哽哽不利，午后症状加重；喉核肥大或干瘪，表面不平，色黯红，或有黄白脓点，挤压喉核时，可有黄白色腐物自隐窝口溢出；午后颧红，手足心热，失眠多梦，或干咳痰少而黏，耳鸣眼花，腰膝酸软，大便干，舌干红、少苔，脉细数——养阴清热，滋养肺肾——百合固金汤加减（偏肺阴虚——养阴清肺汤加减；偏肾阴虚——六味地黄丸加桔梗、玄参加减）
2脾胃虚弱——咽干痒不适，异物梗阻感；喉核淡红或黯，肥大或干瘪；咳嗽痰白。神疲乏力，口淡不渴，纳差便溏；舌淡、苔白脉细弱——健脾和胃，益气利咽——六君子汤加减
3痰瘀互结——咽干涩不利，或刺痛胀痛，时作时休，痰黏难咳，迁延不愈；喉关黯红，喉核肥大，表面凹凸不平；舌黯有瘀点，苔白腻，脉细涩——活血化瘀，祛瘀利咽——会厌逐瘀汤合二陈汤加减
外治
含法；烙法；啄治法；
扁桃体手术适应症：1有并发症，成为病灶；2影响呼吸、吞咽、睡眠（一年内反复发作5次以上且病情严重）
扁桃体手术方法：扁桃体挤切术（适用于儿童）；扁桃体剥离术
急喉喑——急性喉炎——突发声音不扬，失音——注意身带、左喉返神经麻痹以及甲状腺癌
定义：急喉喑是指以突发声音不扬，甚则嘶哑失音为主要表现的喉部疾病。又名“暴喑”、“卒喑”等。
注意本病病因病机多为“金实不鸣”
诊断要点
病史：多有外感史
症状：发病较急，声音不扬，甚至嘶哑失音；兼有其他外感症状。
检查：声带淡红或鲜红肿胀，声门闭合不全。
注意与肝郁失音、喉白喉、声带麻痹鉴别
辨证论治
1风热外犯——疏风清热，利喉开音——疏风清热汤加减
2风寒外袭——辛温散寒，宣肺开音——六味汤加减
3肺热壅盛——清热宣肺，利喉开音——清咽利膈汤加减
外治
1吹药：冰硼散、珠黄散吹喉
2含法：含服六神丸或铁笛丸
3含漱：清热开音的中药煎汤含漱或泡水含漱；
4蒸汽吸入
慢喉喑——慢性喉炎——声音不扬，经久不愈——注意声带（小结或息肉），左喉返神经麻痹，甲状腺癌等
定义：慢喉喑是指以声音不扬，经久不愈，甚则嘶哑失音的喉部疾病。
诊断要点
病史：多有急喉喑反复发作史
症状：声音不扬，甚至嘶哑失音，经久不愈
检查：声带黯红、肥厚，有小结或息肉，声门闭合不良
注意与喉癣（喉结核）、喉菌（喉癌）相鉴别
辨证论治
1肺肾阴虚——滋养肺肾，降火开音——百合固金汤加减
2肺脾气虚——补益肺脾，益气开音——补中益气汤加减
3血瘀痰凝——行气活血，化痰开音——会厌逐瘀汤加减
外治
含服铁笛丸或润喉丸；手术摘除声带小结或息肉。
注意：50岁以上男性，有几十年吸烟史，出现声音嘶哑，首先考虑喉癌
声带麻痹→肺癌；鼓室积液→鼻咽癌
急喉喑→小儿可致急喉风。
喉痈——扁桃体周围脓肿、咽后壁脓肿、咽旁脓肿、会厌脓肿等——重点看喉关痈及其3个证型——特点：红肿、剧痛、化脓、堵塞
定义：喉痈是指发生在咽喉及邻近部位的痈疮。以咽喉肿痛、吞咽困难，甚至窒息，危及生命为特征。
喉关痈（骑关痈）——生于喉关；里喉痈——生于喉底；颌下痈——生于颌下；会厌痈——生于会厌。
喉关痈——扁桃体周围脓肿
诊断要点——四大困难：吞咽困难、张口困难、呼吸困难、语言困难
病史——多有急乳蛾发作史（一般都是由乳娥导致的喉关痈）
症状：急乳蛾三四日持续发热或加重，一侧咽痛剧烈，吞咽时尤甚，痛引耳窍，吞咽困难，口涎外溢，言语含糊，似口中含物，甚则张口困难，颌下臖核肿痛。语言困难。
检查：患侧喉关上方隆起，悬雍垂水肿，偏向对侧；或患侧喉关红肿，喉核被推向前下方。病程五六日者，患处红肿高突，触之有波动感，穿刺可抽吸处脓液。
注意与乳娥鉴别
辨证论治
1风热侵犯（成脓前期，酿脓期，未成脓）——发病初起，咽喉疼痛，一侧为甚；喉关充血肿胀，触之稍硬，或颌下肿痛；发热恶寒，头痛，全身不适，口干，咽痒咳嗽；舌红苔薄黄脉浮数——清热解毒吗，疏风消肿——五味消毒饮加味（可加荆芥、板蓝根、连翘、白芷等）
2肺胃蕴热（成脓期）——咽痛剧烈，痛引耳窍；吞咽困难，口涎外溢；或张口困难，言语不清，如口中含物；或咽喉阻塞，吸气难入；患处红肿，触之有波动感，穿刺可抽出脓液，颌下臖核明显；可伴高热、头痛，口臭口干，便结尿黄；舌红苔黄厚，脉洪数有力——清热解毒，活血排脓——仙方活命饮加减（注意此期顺证与逆证的转归）
若产生热毒侵入营血，扰乱心神，出现高热烦躁、神昏谵语等逆证者，应以清营凉血解毒为主，可用犀角地黄汤，并选加安宫牛黄丸、紫雪丹。
3正虚邪滞（溃脓期，溃脓后期）——咽痛逐渐减轻，红肿始退，患处红肿不甚或溃口未愈合；咽干口渴，身热已平，倦怠乏力；舌红或淡红、苔薄黄而干，脉细数——益气养阴，清解余毒——托里消毒散加减
喉关痈切排：试穿刺时，若有脓，则为扁桃体周围脓肿，可以切；若无脓，则为扁桃体周围炎（用激素）；
切排注意点：1、忌用引流条；2、两周后行扁桃体剥离术，因为喉关痈很容易复发。
会厌痈——会厌脓肿——剧痛，四困难缺张口困难
里喉痈——咽后壁脓肿——剧痛，四困难缺张口困难，多发生于3岁以下小儿，严重者可致呼吸困难；
颌下痈——咽旁脓肿——剧痛，四困难缺呼吸困难
急喉风——急性喉阻塞——猝然吸气性呼吸困难——掌握呼吸困难分度及其处理
定义：急喉风是以猝然吸气性呼吸困难为主要表现的咽喉部疾病。多伴咽喉肿痛，痰涎壅盛，语言难出，汤水难下，严重者可发生窒息死亡。又名“锁喉风”、“紧喉风”、“走马喉风”等。
诊断要点
病史：多有急喉喑、喉外伤、异物、白喉等病史
症状：发病迅速的吸气性呼吸困难，咽喉红肿疼痛，痰涎壅盛，语言难出，汤水难下等
检查：吸气性呼吸困难，局部可见咽喉红肿，或肿物及异物阻塞。按呼吸困难轻重程度分为四度。
***呼吸困难分度（重点，要背）
第一度：安静时无呼吸困难现象，活动或哭闹时出现喉鸣及鼻翼煽动，天突（胸骨上窝）及缺盆（锁骨上窝）处轻凹陷；
第二度：安静时亦出现上述呼吸困难（不影响呼吸与进食，轻度三凹征）；
第三度：除有第二度呼吸困难外，出现烦躁不安，自汗，三凹征（吸气期出现天突、缺盆、肋间处凹陷，儿童甚时剑突下也可有凹陷，称四凹征）；
第四度：除有第三度呼吸困难外，出现缺氧症状：呼吸浅速，唇青面黑，额汗如珠，身汗如雨，甚则四肢厥冷，脉沉微欲绝，神昏，濒临窒息。
***呼吸困难的处理（重点，要背）
一二度呼吸困难：以病因治疗为主，做好气管切开的准备；
三度呼吸困难：严密观察下积极药物（足量抗生素与激素）治疗，随时坐好气管切开的准备。如估计短时间内难以消除病因，则及时切开；
四度呼吸困难：立即气管切开。
辨证论治
1痰热壅喉——泄热解毒，祛痰开窍——清瘟败毒散加减
2风痰壅喉——祛风散寒，化痰消肿——六味汤加减
外治
气管切开、雾化吸入、蒸汽吸入（抗生素+激素）
鼾眠——阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS/OSAS）——睡眠鼾声，睡眠时呼吸时有停止——注意临床表现——7小时，30次；10s，5分钟
定义：鼾眠是指以睡眠鼾声过大，气息滞涩不利，呼吸时有停止为主要特征的疾病。
诊断要点
病史：多见于中老年及肥胖人群。儿童多有鼻及咽喉部疾病史；
主要症状：睡眠打鼾，呼吸反复暂停，夜间常因胸闷憋气而醒，躁动多梦，寐而不沉，晨起头昏头痛、咽干及异物感，白天倦怠乏力，嗜睡健忘等。儿童可有腺样体肥大，或颌面、胸部发育异常等。
检查：（1）鼻腔：或见鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉；
（2）咽腔：腭扁桃体肥大、软腭、咽侧壁、舌根肥厚，咽腔狭窄，腺样体肥大。
辅助检查：纤维鼻咽喉镜和影像学检查有助于评估上气道阻塞部位及原因。多导睡眠检测仪（PSG）——金标准，可了解睡眠呼吸暂停及缺氧程度，并了解呼吸暂停的性质。
辨证论治
1痰瘀互结——祛痰化湿，行气活血——导痰汤合桃红四物汤加减
2肺脾气虚——健脾益气，升清开窍——补中益气汤加减
外治
1、扁桃体烙治或啄治法
2、气道持续正压通气（最有效方法之一）
3、手术：对病因确切的鼻腔、鼻咽、口咽、喉咽等处组织异常或咽部肌肉松弛者。
鼻咽癌——涕中带血，耳堵塞感，耳鸣耳聋，鼻塞，头痛，颈部恶核——诊断要点可能多选，放化疗配合中医辨证需要记
定义：鼻咽癌是指发生于鼻咽部的恶性肿瘤，临床以涕中带血，耳堵塞感，耳鸣耳聋，鼻塞，头痛，颈部恶核等为主要表现。（失荣、上石疽、真头痛等有类似描述）
诊断要点（可能多选题）
病史：可有家族遗传史及种族易感史。或有EB病毒感染史。
症状：涕中带血，耳堵塞感，耳鸣耳聋，鼻塞，头痛，颈部恶核及颅神经受损等为主要症状。
（1）涕中带血、鼻塞：早期可出现回吸性痰中带血或擤鼻时鼻涕带血，晚期表现为大出血。瘤体增大阻塞后鼻孔，引起鼻塞，始为单侧，继而双侧；
（2）耳堵塞感，耳鸣耳聋：肿瘤侵及脉络，阻塞清窍，常引起一侧耳朵堵塞感，耳鸣耳聋；
（3）头痛：常偏于一侧，部位比较固定，多为持续性。颅底受侵犯时头痛剧烈；
（4）颈部恶核：患者以颈部恶核为首发症状的占一半左右，开始为一侧，逐渐发展至双侧。肿块为无痛、质硬、活动度差；
（5）颅神经受损症状：面部麻木、复视、视物模糊甚至失明、眼睑下垂、吞咽困难、食入反呛等。
检查：可见鼻咽顶或咽隐窝等处有结节状或菜花样肿物。颈部触诊可触及质硬、活动度差或不活动、无痛性肿大淋巴结。病理检查可确诊。CT或MRI可显示肿瘤大小及浸润范围。EB病毒检查可做鼻咽癌诊断的辅助指标。
辨证论治
未放疗患者的辨证论治
1痰浊结聚——清化痰浊，行气散结——清气化痰丸加减
2气血凝结——行气活血，软坚散结——丹栀逍遥散加减
3火毒困结——泻火解毒，疏肝散结——柴胡清肝汤加减
放疗、化疗配合中医辨证论治
1肺胃阴虚——口干咽燥，口渴喜饮，或口烂疼痛；咽部、鼻腔及鼻咽部干红少津，或有粘痰、血痂附着；干呕或呃逆，干咳少痰，胃纳欠佳，大便干结，小便短少，舌红而干，少苔或无苔，脉细数——清肺养胃，生津润燥——沙参麦冬汤加减
2气血亏虚——头晕目眩，面色萎黄或苍白，或涕中带血；鼻腔及鼻咽、口咽黏膜淡红，或有少许痂块附着；气短乏力，手足麻痹，心悸怔忡，失眠多梦，甚则头发脱落，爪甲无华，舌淡，脉细无力——益气补血，健脾养心——归脾汤加减
3脾胃不和——咽部或鼻咽黏膜淡红、微干，鼻咽部或见脓涕痂块附着；胃纳欠佳，恶心呕吐，或呕吐酸水，呃逆心烦，腹胀腹痛，胸脘痞满，大便溏，舌淡，苔白厚，脉细弱——健脾益气，和胃止呕——六君子汤加减
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