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读书笔记：
摘要：急腹症是指腹部突发剧烈疼痛并伴有腹部累及症状和体征的医学紧急情况。在所有急诊就诊的儿童中，约有8%的儿童属于急腹症。急诊管理的目标是识别和治疗任何危及生命的内科或外科疾病，并减轻疼痛。在轻症病例中，其病因通常是胃炎或肠胃炎、疝气、便秘、咽扁桃体炎、病毒性感染相关综合征或急性发热性疾病。常见的外科原因是旋转不良和肠扭转(婴儿早期)，肠套叠，急性阑尾炎，伤寒和缺血性肠炎伴穿孔。小叶肺炎、糖尿病酮症酸中毒和急性卟啉症是中重度疼痛、腹部定位不明显的患者应考虑的问题。急诊的处理方法应包括:按优先顺序、快速心肺评估以确保血流动力学稳定、重点病史和检查、外科会诊和放射学检查以排除危及生命的外科情况、疼痛缓解和定性诊断。对于病人来说，最初的步骤包括快速静脉通道和生理盐水20ml/kg(存在休克/低血容量)，足够的镇痛，每次口服/静脉输液不需要添加任何东西，导管给氧，以及外科会诊。腹部超声波检查几乎是对所有中重度疼痛的腹部定位检查的第一项检查。对于有明显腹部创伤或胰腺炎特征的患者，增强CT腹部将是较好的初始检查。所有患者都应该持续监测和反复体格检查评估。具体治疗方法因病因而异。
概述：急腹症可定义为医学急症，即出现的腹部突然剧烈疼痛，伴有以腹部受累为主要表现的体征和症状。这是儿科急诊常见的主诉。疼痛通常是由于一系列轻微的自限性病因造成的，但有时也可能是由于急性的、可能危及生命的外科/内科疾病。有研究显示，仅有0.9%的儿童患有阑尾炎。然而，紧急评估的一个重要目标是确保不会遗漏危及生命的外科疾病。这些疾病包括阑尾炎、肠套叠、肠梗阻、嵌顿疝、急性胰腺炎创伤和肿瘤。因此，提示急腹症的体征和症状触发了对腹部病理状态的快速诊断和紧急处理的迫切需要。
病理生理学：腹痛可分为内脏痛、体壁痛和牵涉痛。内脏痛觉感受器通常对伸展有反应，位于浆膜表面、肠系膜、肌肉和内脏粘膜。一般来说，内脏痛是钝的，局部疼痛。胃部，食管下段、十二指肠疼痛感觉在上腹部;小肠和右结肠疼痛在脐周区域，横结肠和左结肠在耻骨上中线区域。疼痛可能是钝性、弥漫性、挤压或灼烧感。同时累及自主神经可能导致出汗、恶心、呕吐、面色苍白和焦虑。为了缓解痛苦，孩子常常会改变姿势。体壁疼痛感受器位于腹膜壁层、腹壁肌肉和皮肤，通常对拉伸、撕裂或炎症有反应。疼痛通常是尖锐的、有特性的、局部的、剧烈的。由于活动和呼吸运动会加剧躯体疼痛，儿童通常保持静止。牵涉疼痛是局部疼痛，但远离受影响的部位。当腹外部位躯体感觉通路与腹壁/脏器感觉通路投射到脊髓的同一节段时就会发生。一个重要的例子就是胆囊炎时肩膀会疼痛。放射性疼痛也经常发生，如胆绞痛向右肩胛骨下角放射;肾绞痛常放射到同侧睾丸。当内脏病理发展到累及覆盖的顶叶腹膜时，疼痛转移到覆盖器官的区域，变得更加局部和严重。一个例子是阑尾炎的疼痛，最初感觉在脐周区域，后来转移到右侧髂窝。这三种疼痛都随个体耐受性、心理和环境因素所改变。
病因：腹痛可能是广泛的全身和局部病因的表现。鉴别诊断因年龄而异(表1)。病因也可根据管理需要进行分类。
A：基于年龄对急腹症的鉴别诊断:
1)新生儿:坏死性小肠结肠炎、胎便肠梗阻、肠闭锁/狭窄、先天性巨结肠，腹腔脏器穿孔(出生创伤)、自发性胃穿孔、自发性胆管穿孔。
2)婴儿(2y):绞痛、病毒性综合征、中耳炎、急性肠胃炎、肠套叠、嵌顿疝、肠扭转/旋转不良、外伤。
3)学龄儿童(2-13岁):尿路感染、肺炎、病毒性综合征、急性肠胃炎、便秘、阑尾炎、梅克尔憩室炎、胰腺炎、肝脓肿、胆管炎、睾丸扭转/卵巢扭转、炎症性肠病、外伤。
B：基于处理需要急腹症的鉴别诊断:
1)需要急诊手术的情况:肠扭转(胃、中肠、乙状结肠)、嵌顿疝、不可复位肠套叠、旋转不良伴Ladd’s索带、急性阑尾炎、卵巢/睾丸扭转、脏器穿孔伴弥漫性腹膜炎、肿瘤破裂。
2)初期可保守治疗但最终可能需要手术的情况:亚急性肠梗阻(结核、克罗恩病、淋巴瘤、术后粘连)、阑尾周围脓肿、会阴/腹腔脓肿、胆囊炎、胆囊积水、胰腺炎/假性囊肿、毒性巨结肠。
3)需要医疗处理的腹内外或系统性疾病情况:上呼吸道感染、扁桃体咽炎、中耳炎、肺炎、麻痹性肠梗阻、粪便嵌塞、细菌性肠炎、急性胃炎、消化性溃疡、急性便秘、肛裂、急性肝炎、炎症性肠病、过敏性紫癜性、血管炎累及血小板减少、糖尿病酮症酸中毒、卟啉症、铅中毒。
临床评价
急诊室评估的目标是:
1.快速心肺评估与稳定血流动力学
2.排除危及生命的外科情况
3.明确定性诊断初步评估及稳定
所有儿童在出现症状时应迅速评估气道、呼吸和循环。任何神经症状的异常和暴露皮肤颜色、出血、皮疹的检查是必须的。检查血糖也是初步评估的一个重要步骤。心动过速、毛细血管再充盈时间延长、精神状态改变和低血压提示休克存在，需要给氧、液体复苏（20ml/kg生理盐水每次，非口服），外科会诊和疼痛缓解。
进一步的评估
有针对性的病史和检查对于排除危及生命情况和做出正确的决定至关重要。
症状的发作顺序和疼痛性质的细节，如发作、程度、位置、放射、持续时间、加重和缓解因素都很重要。可能的诊断取决于疼痛的定位，见表2。创伤史应该是首先要问的问题。必须注意非意外创伤(虐待)的可能性，因为在这种情况下，病史是不可靠的；唯一的线索可能是瘀伤、陈旧性骨折或烧烫伤痕迹。相关的症状如发烧、呕吐和大便模式提供了有价值的信息。青春期少女应获得妇科病史(包括最后一次月经期和性行为)。既往疾病/手术/药物史也必须询问清楚。近期的饮食摄入、旅行史，近期的家庭/同学疾病史也可能证明相关。
危险病征：以下临床体征(“危险病征”)尤其令人担忧，需要紧急外科会诊:
病态的样子，因疼痛而屈曲。
严重或加重的腹痛，有逐渐恶化的迹象。
有胆汁的或不洁的呕吐物。
腹部反跳痛/非自主腹部防护/腹壁强直，即腹膜炎的临床证据。
腹胀明显伴弥漫性鼓音。
急性液体或血液流入腹部的迹象。
严重腹部创伤。
鉴别诊断：
最常见的是在详细的临床评估结束时，孩子可能被发现有病毒综合症或肠功能紊乱，如便秘。阑尾炎临床体征和症状在下文列出，其他常见症状见表3。常见的外科鉴别诊断如下讨论。
急性阑尾炎
急性阑尾炎常见于5-15岁的儿童和青少年。婴儿和儿童可以在出现症状后6-12小时内迅速进展到穿孔。在低年龄组(几乎%低于1岁，60-65%低于6岁)，诊断自发穿孔发生率非常高。典型的症状是腹痛、呕吐和低烧。疼痛通常在发病时是钝的，随后是绞痛，最后是持续痛。最初是脐周或上腹部，后来局限于右髂窝。临床表现可能不是经典的教科书式的。非典型症状，如尿频和排尿困难(因发炎的阑尾靠近输尿管和膀胱)，或腹泻和里急后重(因阑尾靠近结肠或盲肠)可能导致误诊。检查时孩子喜欢安静地躺着;疼痛会因活动而加重。在疾病的早期腹部可能是轻柔的全腹痛;后疼痛通常局限到右下腹，最敏感部位在麦氏点。疼痛可能会随着左下腹/降结肠(罗氏征,结肠充气试验)的触诊而增加，并出现右下腹保护及反跳痛。如果是盲肠后阑尾，疼痛会随着臀部的拉伸而加重（即髂腰肌刺激征）。
没有特异性的实验室检查。连续复查最有帮助。WBC总数可能会增加。在一个具有典型表现的病人影像不太可能有助于诊断，并可能只推迟最终的治疗。对于表现模棱两可的病人，选择及时的放射学评估策略是有帮助的。腹部平片没有作用。超声是首选的影像检查，有经验的超声医师检查灵敏度在85%到90%。阑尾不蠕动，扩大（6mm），不可压缩，周围有液体边缘，高度提示阑尾炎。CT扫描(第三腰椎至髋臼缘)是一种更精确的影像工具;直肠造影对比可提高其效果。
肠阻塞
肠梗阻通常表现为突然发作的绞痛腹痛和胆汁性呕吐以及拒绝进食;初期有腹胀、弥漫性压痛、可见蠕动、排便音高等腹部体征证据支持。疼痛发作随即频繁的胆汁性呕吐提示高位肠梗阻(旋转不良/索带)。在远端或结肠阻塞呕吐是晚期症状;最初胃内容物被排出;随后出现黄绿色胆汁物质;最后颜色变成了绿色的棕色，有特异性的肮脏和恶臭。腹胀在高位肠梗阻主要局限于上腹(胃弯区)，而在远端梗阻则呈弥漫性。当腔内压力高于静脉和动脉压力时，肠内就会出现缺血;腹腔体征恶化，表现为腹膜炎和脓毒性休克(继发于细菌从缺血部位肠转移至血流)。便血是另一个晚期发现。腹部平片(仰卧位和直立位)显示胃或十二指肠近端扩张，伴或不伴积气，以及有气液平面的肠扩张环。连续(而不是单次)的立位或侧卧位腹部x线片可显示梗阻部位;阻塞段近端有多个气液平面(垂直高度水平)，气体逐渐从远端肠/结肠消失。超声检查也是治疗肠梗阻的敏感工具;肠系膜上动脉与静脉关系的改变是提示旋转不良的重要线索。CT肠造影是目前诊断肠病的可选检查方法，还可以识别梗阻部位，高位及低位胃肠系列影像有助于诊断。
肠套叠
肠套叠通常见于先前健康的患有急性腹泻的婴儿。尽管如此也可见于年龄稍大至5-6岁的儿童。后者通常有肠套叠的病理“先导点”，如息肉、淋巴瘤、梅克尔憩室或过敏性紫癜，需要逐步检查以确定潜在的病因。典型的三联症状是间歇性腹痛、呕吐和粘膜出血，只有20%到40%的病例会发生。在大约60%的患者中，至少有两种会发现。疼痛是间歇性的，每次持续约1-5分钟，间歇5-20分钟，有绞痛，伴有难以安抚的哭闹和双腿抽踢。呕吐不一定是胆汁性的，因为回肠盲区的梗阻程度较低。腹部有弥漫性压痛、膨胀性，有时可触及上、下象限(长轴纵向)或上腹部(长轴横向)的细长压痛团。通常表现出病态、异常安静或疲惫。逐渐地，易激惹和呕吐变得更加频繁有时带有胆汁。早期大便正常果酱样大便或直肠出血较晚，这些症状没有出现不应该使医生停止继续寻求最终诊断。腹部平片对肠套叠既不敏感也不特异。然而，可以看到各种各样的异常:可见的腹部肿块，气体和粪便内容物的不正常分布，气液水平面，小肠扩张环。平片上的“靶征”由脂肪密度的同心圆组成，类似于一个甜甜圈，可以在脊柱的右侧看到。不太常见的是，肠套叠(前缘)的软组织块投射到结肠。肠套叠的肠端有大面积的气体，可能呈新月形。肠套叠的声像图表现为靶征，一个单一高回声环并一个低回声中心和“假肾”征，重叠的低回声和高回声区代表肠套叠的水肿壁和被压缩的粘膜层。多普勒血流可用来鉴别肠缺血。如果超声检查未发现肠套叠的迹象，如果临床高度怀疑，仍应考虑钡灌肠或空气灌肠。
肝胆管的疾病
急性病毒性肝炎、胆绞痛、结石性胆囊炎、胆管炎可表现为右上象限或上腹部疼痛的急腹症。疼痛可向右肩胛骨或中背部放射，并常伴有恶心、呕吐。黄疸伴流感样前驱症状提示急性病毒性肝炎，而黄疸伴高热或可触及的右上腹肿块或莫菲氏体征可能提示由胆总管结石或胆总管囊肿或急性胆囊炎引起的胆管炎。肝胆疾病是很容易通过超声和肝功能检查证实。
急性胰腺炎
急性胰腺炎引起上腹部痛。这种疼痛比较隐匿，开始到持续几个小时直到难以忍受的严重程度，伴或不伴背部放射。常伴有呕吐和腹胀，进食或躺下时加重，或以膝胸位的姿势蹲下时减轻。在急诊室儿童表现出严重的持续数小时的上腹疼痛，必须得到及时的血清淀粉酶和脂肪酶水平。超声将显示局部或弥漫性胰腺肿大，有时伴有回声纹理改变和胰腺周围炎症/积液。
治疗：具体病症的治疗因具体病因而异。如果在临床评估结束时疑似功能性腹痛，应与父母讨论紧张性腹痛的可能性，让孩子和父母放心，鼓励他们继续正常的诊疗流程，并建议进行儿童心理会诊咨询。
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本文编辑：佚名
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