患者女，53岁，患者于年3月4日行肛瘘手术，术后痊愈出院。4月22日，患者因“腹痛、纳差两周，发热一周”来我院消化内科门诊，当时测体温37.4℃，为明确诊断，先行超声检查。
超声检查所见：肝脏大小形态正常，实质回声欠均质，肝内探及散在分布大小不一的低回声结节，大者位于肝右叶，大小约2.4x2.2cm，边界尚清，内回声欠均质，部分结节呈“牛眼征”，CDFI示其内未见明显血流信号。胆囊大小形态尚可，胆囊壁局部不规则增厚，呈不均质低回声，范围约1.9x1.5cm；于内壁探及一实性突起，大小约0.5x0.4cm，不随体位变化移动。超声表现如下所示：
肝内散在分布的低回声结节
结节内未见血流信号
胆囊声像图
胆囊壁未见血流信号
超声提示：1、肝内多发低回声结节——考虑转移，建议进一步检查
2、胆囊壁局部不规则增厚——建议进一步检查，除外Ca
3、胆囊息肉
患者行腹部超声检查后收入院治疗，于4月23日行强化CT检查。如下：
强化CT所见：
肝脏边缘光滑，各叶大小比例正常，肝实质内见多发类圆形低密度影，密度欠均匀，增强扫描呈边缘强化。肝内外胆管未见扩张。胆囊不大，壁略厚，未见阳性结石影。胰腺大小、形态正常，未见异常密度，胰管无扩张。脾不大，实质密度均匀，脾周见结节影。腹腔内及腹膜后见多发大小不等淋巴结，未见腹水征象。
提示：1、肝多发异常强化灶，考虑转移瘤可能，肝脓肿不除外；
2、腹腔及腹膜后多发淋巴结；
3、胆囊壁厚，提示胆囊炎；
4、副脾结节；
相关实验室检查：
血常规+CRP：全程C反应蛋白:.79mg/L、白细胞计数:23.85×10^9/L、中性粒细胞百分比:89.2%、血红蛋白浓度:95g/L、血小板计数:×10^9/L;肝肾功+生化离子:总蛋白（干化学法）:56.6g/L、天冬氨酸氨基转移酶（干化学法）:62.3U/L、碱性磷酸酶（干化学法）:.5U/L、白蛋白（干化学法）:24.9g/L、r-谷氨酰氨基转移酶（干化学法）:.6U/L;糖类抗原（CA):.90U/ml;血凝系列：凝血酶原时间:15.80秒、凝血酶原时间活动度:58.0%、凝血酶原时间国际标准化比率:1.41、D-二聚体:ng/mlFEU;粪便隐血:阳性;血淀粉酶、血酮体、AFP、CEA、CA未见异常。
因患者一直处于低热状态，于4月23日晚突发高热，温度最高达39℃，实验室检查提示炎性表现，遂行抗炎治疗。一周后，于5月1日行腹部MRI检查。如下：
MRI所见:肝内见多发类圆形、团簇状长T1长T2信号灶，信号不均匀，中心区呈更长T1更长T2信号，DWI中心区呈明显高信号，增强后呈周围环形强化，部分呈分支样强化，局部胆管扩张、壁厚，病灶边缘模糊。门脉右支显示欠清。胆囊小、壁厚。胰腺未见异常信号，胰管无扩张。脾未见明显异常信号，内侧见小结节，长径约0.7cm，信号及强化方式与脾一致。腹腔见少量积液，腹腔及腹膜后见多发略大淋巴结。腹部皮下见片状T2压脂后高信号。所扫及双侧胸腔少量积液。
提示:1、肝内多发异常信号，考虑化脓性胆管炎、肝脓肿，建议治疗后复查；
2、腹腔及腹膜后淋巴结略大；
3、腹腔少量积液；
4、副脾结节；
5、腹壁皮下软组织水肿；
6、双侧胸腔少量积液；
经抗炎治疗后患者病情好转，体温下降，MRI提示化脓性胆管炎、肝脓肿，遂继续抗炎治疗，并于5月10日复查超声。如下：
继续治疗一周后，5月17日复查超声。如下：
复查超声后，提示好转，行抗炎治疗一周后出院。
出院诊断：1、肝脓肿
2、胆囊结石、胆囊息肉并胆囊炎
3、腹腔及腹膜后多发淋巴结
出院一周后，于5月31日复查超声。如下：
患者主要诊断：肝脓肿
肝脓肿分为细菌性和阿米巴性两类。
（1）细菌性肝脓肿：体温高，多为弛张热，伴有出汗，呈消耗面容。
（2）阿米巴性肝脓肿:发病较慢，表现低热、周身不适、消化不良、消瘦等。白细胞及中性粒细胞明显增高。患者常有痢疾史，或可检出和(或)培养出阿米巴原虫或痢疾杆菌。
超声表现：
早期：肝实质内不规则低回声或高回声团块，边缘模糊；CDFI显示内部有点状或条状搏动性彩色血流，RI≤0.55。
形成期：肝实质内显示囊性肿块，脓肿区坏死液化；当液化范围扩大时，脓肿壁增厚、回声增强。
吸收期：脓肿内部回声明显减小或消失，代之以斑片状、条索状高回声。
慢性期：壁显著增厚，呈环状增强回声，有时伴钙化。
其他特征：
1.肝脏肿大或变形
2.脓肿周围管状结构受压移位
3.感染来自胆道系统者，可以检出胆道阻塞和感染的声像图
鉴别诊断：
1.肝转移癌：
超声表现：
（1）肝内高回声或低回声结节，常多发
（2）牛眼症或声晕样声像图
（3）可有钙化、囊变、囊实性结节，多发弱回声结节中心出现点状强回声。
CT表现：
（1）病灶小而多是其特征性表现
（2）大多数转移灶为圆形
（3）多为低密度，3%有钙化
（4）小病灶边缘清晰，大病灶边缘模糊
（5）较小的病灶可有囊变，是肝转移癌的特征之一，有时转移灶可为囊性
（6）增强扫描：病灶边缘增强，程度不一
MRI表现：可见边缘清楚的“靶环征”，“亮环征”或“晕征”
实验室检查：
（1）95%的患者AFP（-）
（2）50%以上的患者g-GT升高，ALP升高，乳酸脱氢酶升高
2.急性化脓性胆管炎：
胆管急性梗阻和化脓性感染所致。最常见的原因是肝内胆管结石，其次是胆道寄生虫、胆管狭窄、肿瘤等。
超声表现：可以显示肝内胆管结石的强回声光团、胆管扩张、肝内液性暗区
CT表现：90%均分布于肝叶周边部位，多呈散在、多发；呈圆形或椭圆形，多房、簇状，不规则少见。增强扫描脓肿壁不同程度增强伴周边低密度环形水肿带，可见胆管扩张、结石、胆管积气、术后狭窄等。
病例反思
此患者首诊时超声表现为肝内散在分布的低回声结节，边界不清，周边由于肝实质水肿形成声晕，有典型的“靶环征”现象，与转移性肝癌的“牛眼征”相似，且转移性肝癌可能首先表现为不明原因的低热，早期可以为囊性结节，其余的辅助检查均无，造成首次超声检查出现误诊的情况。临床科室根据患者收住院后的临床表现、实验室检查及强化CT等综合分析后考虑肝脓肿，并进行积极的抗炎治疗，患者病情好转，最终明确诊断。此病例提示我们超声检查时很可能会遇到同图不同病的情况，要扩展自己的诊断思路，充分考虑所有的可能性，为临床大夫提供更多有价值的参考。
参考文献:
郭万学.超声医学（第6版）.北京:人民军医出版社,:-.
原创作者
吴梅
医学博士，副主任医师，山东大学硕士研究生导师。擅长腹部、妇科、产科、儿科、甲状腺及乳腺等部位的常见多发病及各种疑难病例的超声诊断，近年来尤其着重于对儿童肝前性门静脉高压的诊断研究，临床经验丰富。
医院医学影像中心超声科
医院医学影像中心超声科，现有超声医师25人，硕士研究生及以上学历22人，其中博士3人，博士在读5人，高级职称3人，中级职称7人，硕士研究生导师1人。科室开展业务涵盖了腹部、妇产、小器官、肌骨神经、盆底、介入及新生儿肺脏、颅脑、髋关节超声检查等业务。
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