基本信息：患者陈某，男，41岁，海南本地人，因确诊扁桃体鳞癌骨转移3月余，于年9月入院。
现病史：患者年3月以运动后出现腰背部疼痛起病，年8月17日就诊我院行PET/CT示：全身骨骼（枕骨、多个脊柱锥体、肋骨、左侧肩胛骨、骶骨、髂骨）多处骨质破坏、溶骨性改变共存，所有病灶代谢均增高，左侧股骨髓腔内异常高代谢软组织影，以上考虑恶性，骨转移瘤可能大。双侧扁桃体区肿大代谢增高，双侧颈部高代谢淋巴结，右侧显著，考虑恶性累及，淋巴结转移。
年8月23日行颈部淋巴结穿刺活检病理示颈部淋巴结转移性低分化癌，结合免疫组化，考虑低分化鳞状细胞癌。免疫组化结果：CK（3+），CK5/6（3+），p53（40%+），p63（3+），p40（3+），CK7（-），UroplakinII（-），Ki-67（50%+）。
体格检查：KPS50分，NRS0，Wt63kg，Htcm，BSA1.68mg/m2。双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心腹查体未见明异常。四肢肌肉容积、肌张力正常。双上肢肌力5级，双下肢肌力0级。
影像学检查：年8月17日，PET/CT：全身骨骼（枕骨、多个脊柱椎体、肋骨、左侧肩胛骨、骶骨、髂骨）多处骨质破坏，部分呈虫蚀样改变，部分成骨、溶骨样改变共存，所有病灶代谢均增高；左侧股骨髓腔内异常高代谢软组织影，以上考虑恶性、骨转移瘤可能大，需与浆细胞肿瘤（骨髓瘤？）相鉴别，请结合病理活检；其中T9椎体伴压缩性骨折；双侧扁桃体区肿大代谢增高，建议专科检查除外原发恶性；双颈部高代谢淋巴结，右侧著，考虑恶性累及，淋巴结转移，建议超声穿刺活检（右侧）；中度脂肪肝；肝小囊肿；左侧肾上腺增生；副脾；前列腺钙化灶；余躯干及脑部PET/CT检查未见明显异常代谢征象。
病理学及其他检查：
病理：年8月23日行颈部淋巴结活检提示(颈部淋巴结)转移性低分化癌，结合免疫组化，考虑低分化鳞状细胞癌。请结合临床查找原发灶。
免疫组化结果显示肿瘤细胞：CK(3+)，CK5/6(3+)，p53(+40%)，p63(3+)，p40(3+)，CK7(-)，UroplakinⅡ(-)，Ki-67(+50%)。
血液学：未见明显异常。
1、扁桃体低分化鳞癌（cT4N2M1IV期）双侧颈部淋巴结转移多发骨转移；
2、脊髓压迫症。
全身化疗+局部放疗±靶向治疗±免疫治疗
第一阶段治疗：化疗
治疗方案：
时间：.09.02、.09.23Q3W*2程
免疫+靶向：特瑞普单抗mgd1+尼妥珠单抗mgd1、8；
DP方案：白蛋白紫杉醇mgd1，顺铂mgd1。
不良反应：胃肠道反应1度；化疗后预防升白，未出现骨髓抑制
临床疗效：1周期化疗后患者双下肢肌力较前改善
2周期化疗后疗效评估：PR
-8两周期前（左）-10两周期后（右）
-8两周期前（左）-10两周期后（右）
年10月11日，头颈部MRI：
1、扁桃体癌复查，双侧扁桃体肿大，与-8-24片相仿；
2、右侧咽旁间隙、双侧颈动脉鞘区及右侧胸锁乳突肌深面多发肿大淋巴结，部分淋巴结明显减小，邻近右侧颈后间隙浸润改变，较前明显吸收；
3、枕骨斜坡及颈椎多发椎体及附件异常信号灶，考虑骨转移瘤。
胸腹部CT：
1、胸廓多发骨质破坏，考虑恶性，转移瘤可能性大；
2、肝左叶小囊肿；
3、胸腰椎、双侧部分肋骨及右侧髂骨多发骨质破坏，考虑恶性，转移瘤可能性大。
脊柱MRI：
1、所见胸椎、腰椎、骶椎椎体及附件多发异常信号，结合病史考虑多发骨转移瘤并腰1椎体病理性压缩骨折可能；
2、腰椎退行性改变，腰3-4椎间盘膨出；
3、胸9椎体对应脊髓内异常信号，考虑缺血性改变可能；
4、腰部皮下筋膜炎表现。
2周期化疗后治疗思路：患者中年男性，已行2周期含铂类方案化疗，肿瘤较前缩小，考虑鳞癌对放疗敏感，且患者脊柱骨转移压迫症状较重，考虑到患者对治疗的耐受性和有效性，经联合放疗会诊后建议可行胸腰椎转移病灶局部姑息放疗。而头颈部鳞癌EGFR表达率在90%以上，因此可以联合EGFR单抗靶向治疗，同时起到放疗增敏作用。
第二阶段治疗：同步放化疗
治疗方案：放射治疗
时间：-11-1至-11-15
具体：图像引导下调强放疗，靶区及剂量，pGTV1（T5、T6、T10、T12、L1椎体处转移灶）=40Gy，pGTV2（T9椎体处转移灶）=35Gy，共10次。
全身治疗（继续原方案）：免疫+靶向+化疗
时间：.10.14、.11.5
免疫+靶向：特瑞普单抗mgd1+尼妥珠单抗mgd1、8；
DP方案：白蛋白紫杉醇mgd1，顺铂mgd1。
放射治疗及靶向治疗——疗效评价：维持PR
-10（左）-11（右）
不良反应：胃肠道反应1度；化疗后预防升白，未出现骨髓抑制
临床疗效：4周期化疗联合脊柱放疗后患者双下肢肌力恢复至4-5级，可短暂站立，无法行走。
第二阶段治疗：免疫+靶向维持治疗
时间：.11.27
特瑞普单抗mgd1+尼妥珠单抗mgd1、8
本病例是一例多发转移性扁桃体鳞癌患者，肿瘤负荷重，起病急，病情相对较重，无手术指征，根据相关指南推荐一线予免疫联合靶向及化疗，同时予胸腰椎骨转移局部姑息性放疗改善脊髓压迫症状，提高患者生活质量。
通过放疗同步化疗及同期联合尼妥珠单抗（泰欣生）靶向治疗、特瑞普利单抗免疫治疗后，患者肿瘤明显退缩，2周期疗效评价PR，4周期评价维持PR，患者脊髓压迫症状较前明显改善，对患者的生活质量提高及治疗信心、依从性提高有很大帮助。且放疗及尼妥珠单抗同期靶向、免疫及化疗治疗过程顺利，治疗无中断，不良反应小，无骨髓抑制、胃肠道反应及肝肾功能损伤，未见明显放疗过程中脊髓水肿等情况，患者耐受良好。
因此，对于晚期转移性不可切除头颈鳞癌患者，特别是肿瘤负荷较重的患者，选择化疗联合尼妥珠单抗及免疫治疗联合是一种新的高效低毒的治疗选择，使患者肿瘤快速得到缓解及症状改善，使患者明显获益。且在放疗同步治疗中未见明显重度不良反应发生，耐受性良好，这也为今后头颈部肿瘤放疗同期免疫、靶向治疗提供更多的临床实际经验。
该患者为初治扁桃体鳞癌晚期患者，多发骨转移伴脊髓压迫症，截瘫，起病重，肿瘤负荷重，预后不良，根据目前最新版NCCN指南及CSCO指南推荐，对于晚期存在远处转移性头颈部鳞癌一线可予免疫治疗、靶向联合氟尿嘧啶类+铂类方案或紫杉醇类+铂类方案化疗。
该患者病理类型为鳞癌，且肿瘤负荷重，起病症状重，鳞癌对放疗相对敏感，同时文献报道头颈部鳞癌EGFR高表达，尼妥珠单抗为特异性EGFR单抗，同时有放疗增敏作用，目前已经有大量研究已经证实其在头颈部鳞癌中有良好治疗效果，且耐受性好；而免疫治疗在复发转移性头颈部肿瘤中也得到了广泛应用，目前已有多项研究报道对于PD-L1表达阳性复发转移性头颈部鳞癌患者免疫联合化疗可明显改善PFS及OS，综合以上指南推荐及循证医学证据、患者自身情况，决定予患者全身化疗基础上联合尼妥珠单抗靶向治疗+特瑞普利单抗免疫治疗，同时予局部胸腰椎姑息性放疗。2周期治疗后后复查肿瘤明显缓解，临床疗效评价PR。
若单纯放疗，肿瘤负荷大伴部分坏死，放疗敏感性较差，联合尼妥珠单抗及免疫治疗后，肿瘤消退非常满意，说明尼妥珠单抗本身具有抗肿瘤外，还具有协同放疗增敏的作用，同时未观察到明显的毒副作用，患者的耐受性和依从性都非常好。该种治疗模式可做为晚期转移性头颈部鳞癌患者非常好的一种治疗方案供临床选择。但该方案是否能使患者PFS及OS明显获益还需更多临床数据进一步证实。
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