病例分享
扁桃体切除术后并发霍纳综合征文献报道较少。目前临床上小儿扁桃体切除术通常选用全身麻醉，局部麻醉常被用来作为术后镇痛。报道一例5岁患儿行扁桃体和腺样体切除术后并发暂时性霍纳综合征一例，其主要症状为左侧面部发红无汗、瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷。
作者：张静郑世建丛坤马加海单位：医院麻醉科壹
病例报告
（1）一般资料
患者，男，5岁，体重17.5kg，因睡眠打鼾、张口呼吸、鼻塞反复发作一年入院。
入院诊断：扁桃体肥大伴腺样体肥大，无既往病史。
手术史：3年前行支气管异物取出术。否认药物、食物过敏史。
实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片正常。
查体：左侧扁桃体Ⅱ度肿大，右侧扁桃体Ⅲ度肿大，患者张口度及颈部活动度可。
拟在气管插管全麻下行等离子双侧扁桃体切除术+鼻内镜下腺样体消融术。
（2）麻醉及手术过程：
入室监测患儿血压（BP）96/56mmHg，心率（HR）次/分，呼吸（R）24次/分，血氧饱和度（SpO2）97%。入室后开通外周静脉，给予地塞米松2mg，盐酸戊乙奎醚0.1mg后行麻醉诱导。
诱导药物：咪达唑仑1mg，芬太尼60μg，丙泊酚50mg和顺式阿曲库铵3mg，插入5号加强型气管导管。
麻醉维持：瑞芬太尼0.5μg/（kg·min）+右美托咪定0.5μg/（kg·h）+3%七氟烷，术中根据生命体征调整麻醉深度。
术中用等离子刀切开患儿舌腭弓及咽腭弓黏膜层，沿右侧扁桃体被膜自上而下分离周围组织，切除右侧扁桃体，再用相同方法切除左侧扁桃体。为了更好地进行术后镇痛，扁桃体切除后分别沿扁桃体表面上方、后部、下方三点局部浸润0.%盐酸罗哌卡因，每侧上、中、下共5ml。用呋麻液收敛双侧鼻腔黏膜，鼻内镜直视下，用等离子刀探入口腔，逐步消融掉肥大的腺样体组织，充分止血。手术时间40min。手术结束前20min停用右美托咪定，结束前5min停用七氟烷和瑞芬太尼，同时给予氨丁三醇10mg加强术后镇痛。术毕吸净口腔分泌物，患儿自主呼吸恢复后拔出气管导管。因患儿舌后坠明显，置入口咽通气道后呼吸平稳，送入PACU观察。
30min后见患儿（见图1）皮肤颜色自头面部至颈部上方沿躯体正中矢状线分界明显，左侧皮肤发红、发热、无汗（左侧头皮大汗），左侧瞳孔轻度缩小（左侧瞳孔3mm，右侧瞳孔4mm），眼球内陷，结膜充血，大声呼叫患儿睁眼后见其左侧眼睑下垂（见图2），其他生命体征平稳。考虑发生霍纳综合征。继续观察2h后（见图3），患儿左侧面部潮红分界较之前减轻，左侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷结膜充血均减轻，患者意识清楚，无其他不适，送回病房。
（3）预后
患儿术后6h随访提示右侧颜面潮红无汗、眼睑下垂、瞳孔缩小等霍纳综合征症状均消失，术后第三天无其他不适出院。
贰病例讨论
（1）扁桃体切除术后霍纳综合征发生率
扁桃体切除术后并发出血、喉痉挛等并发症较多，术后神经损伤相关报道中舌咽神经损伤较为常见。据统计，1/5~1/4的患者存在扁桃体切除术后味觉紊乱的风险[1]，而扁桃体切除术后发生霍纳综合征的病例报道则较为罕见[2-14]，最早在年，由MeμrMan等报道[15]数百例普鲁卡因（1%）局麻下行扁桃体切除术的患者中发现10例暂时性霍纳综合征。年，Hald观察了22例局麻下行扁桃体切除术的患者[2]，其中11例发生了暂时性霍纳综合征，发生率高达50%。
年Hobson等报道[7]第一例由布比卡因引起的扁桃体切除术后暂时性霍纳综合征，报道称一35岁女性患者在全麻下行扁桃体切除术，术后在两侧扁桃体窝各给予0.5%布比卡因5ml进行局部浸润。术后2小时，患者出现心动过缓，HR44次/分，BP68/38mmHg，同时伴有右侧视力模糊、眼睑下垂及瞳孔缩小等霍纳综合征症状，及时给予血管活性药维持循环稳定。次日晨，患者心血管及霍纳综合征症状均消失，考虑局麻药扩散至颈上神经节所致暂时性霍纳综合征，心动过缓则是由于麻醉液或组织水肿压迫颈动脉血管引起的反应所致。
扁桃体切除术后暂时性霍纳综合征一般是由于局麻药引起，症状短暂不需要处理，没有后遗症。相关报道较少可能是因为有些症状不典型且持续时间较短而被忽略。
扁桃体切除术后也存在神经损伤导致的永久性霍纳综合征。年，Shissias等报道[5]一例9岁男孩在全麻下行扁桃体切除术，术后3个月仍存在右侧视力下降、眼睑下垂、瞳孔缩小及面部无汗等症状。年，Karl等报道[8]一例9岁男孩行扁桃体切除术后在苏醒间发现右侧眼睑下垂，右侧视力下降，右侧瞳孔缩小及右侧前额无汗，这些症状在患者扁桃体切除术后1年仍没有改善。ChristinaGiannikas报道[12]一例5岁男孩在全麻下行传统单极电切扁桃体切除术并未进行局麻药浸润，术后并发永久性霍纳综合征，其MRI显示左咽旁、咽后和左颈动脉间隙内的软组织增厚和浸润，术后4个月炎性水肿消退，左侧软组织形成纤维化和瘢痕组织，术后12个月瘢痕组织仍然存在。单极电刀通过产生热量实现止血和靶向组织解剖，操作过程中可能会对邻近的正常软组织造成热损伤。年报告[13]2例儿童全麻下行扁桃体射频消融术，2例患者均未进行局部麻醉镇痛，术后出现上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷（霍纳综合征），考虑可能是炎症使交感神经丛受到压力，或单级电刀产生高温对交感神经丛造成直接损伤。年，Nelson发现[16]双级探头更易于使用，而且只加热到扁桃体包膜，而不加热到扁桃体囊外，Nelson指出在配备有热保护装置的探头的情况下，使用单级电刀最低电压为10V，最大电流为15V，可避免对周围组织造成热损伤。
（2）临床表现及发生机制
霍纳综合征是由于丘脑下部经脑干、C8~T2脊髓灰角侧柱及颈交感干的交感神经通路被阻滞所致。临床症状包括单侧眼睑下垂、瞳孔缩小、面部潮红伴无汗等[5]。该综合征的交感神经传导分为三级神经元：一级神经元（中枢性）、二级神经元（节前纤维）、三级神经元（神经节及节后纤维）[12]。颈上神经节是颈交感干神经节中最大的一个，位于第2、3颈椎横突前方，颈动脉鞘后方，腭扁桃体后外侧1.5cm处，解剖变异可能使神经节更靠近扁桃体，亦有报道称颈上神经节可能位于腭扁桃体后约1cm处[11]。颈上神经节包括颈内动脉丛和颈外动脉丛，直接发出神经纤维支配皮肤中的血管和汗腺、虹膜的瞳孔扩张肌、眼球后平滑肌和眼睑平滑肌，为二级神经元[3]。第三级神经元因对汗腺分泌通路产生不同影响，三级神经元损害导致的霍纳综合征可能不包括面部无汗征[18]。用可卡因和羟基苯丙胺实验可以确定交感神经链损伤的位置，可卡因可抑制去甲肾上腺素从突触间隙再摄取，如果交感神经通路完整，则产生散瞳，如果交感神经通路损伤，则散瞳不明显[17，20，21]。羟基苯丙胺会促使三级神经元释放去甲肾上腺素进入神经肌肉接头产生散瞳，从而区分神经节前或节后损伤[17，20，21]。
扁桃体侧面由咽上缩肌和咽下薄筋膜构成咽旁间隙，间隙内结缔组织疏松，内有舌咽神经、颈上神经、及舌下神经和迷走神经等，Trendelenberg体位进一步促进了局麻药的扩散使其浸润神经节进而导致相关神经阻滞症状[11]。本例患儿即为局麻药扩散阻滞颈上神经节所致霍纳综合征。
叁小结
霍纳综合征是扁桃体手术中一种罕见但可能未得到充分诊断的并发症。本病例突出了扁桃体与颈交感神经干的密切解剖关系，加强了临床医生对扁桃体切除术后发生霍纳综合征的
本文编辑：佚名
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