1：
［病例摘要］ 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月Pl.f.jhC6] 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（/mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hbg/L，WBC6.7×/L，尿蛋白（＋＋），比重1.，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：umol/L，肝功能ALT56u/L，TBIL：19.6umol/L.
［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断T3BTcd5b1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）A.]+_eb8}0F%`A3.肺部感染 （二）诊断依据4V1v"mB#o1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率}
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（/mmHg）；现在Bp/mmHg；心功能IV级
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音~Q3R8B^L.Z 二、鉴别诊断（5分）
1.冠心病2.扩张性心肌病3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 三、进一步检查（4分）
1.心电图、超声心动图I2.X线胸片，必要时胸部CT3.腹部B超1分 4.血A/G，血K+，Na+，Cl- 四、治疗原则（3分）
1.病因治疗：合理应用降血压药
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药3.对症治疗：控制感染等
［病例摘要］ 男性，63岁，工人，发热、咳嗽五天 患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38℃到40℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。 体检：T38.5℃，P次/分，R20次/分，Bp/80mmHg.发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。 化验：Hbg/L，WBC11.7？/L，分叶79%，嗜酸1%，淋巴20%，plt？/L，尿常规（-），便常规（-）［分析］
一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断
左侧肺炎（肺炎球菌性可能性大） （二）诊断依据
1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白粘痰
2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音
3.化验血WBC数增高，伴中性粒细胞比例增高 二、鉴别诊断（5分）1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等2.急性肺脓肿!3.肺癌 三、进一步检查（4分）1.X线胸片2.痰培养+药敏试验 四、治疗原则（3分）1.抗感染：抗生素`2.对症治疗
3：急性一氧化碳中毒病例分析8 男性，65岁，昏迷半小时
半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史 查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，Bp/90mmHg，昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺（-），心界不大，心率98次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征（-），布氏征（-），双巴氏征（+），四肢肌力对称 化验：血Hbg/L，WBC6.8×/L，N68%，L28%，M4%，尿常规（-），ALT：38IU/L，TP：68g/L，Alb：38g/L，TBIL：18umol/L，DBIL：4umol/L，Scr：98umol/L，BUN：6mmol/L，血K+：4.0mmol/L，Na+：mmol/L，Cl-：98mmol/L ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断
1.急性一氧化碳中毒2.高血压病I期（1级，中危组） （二）诊断依据1.急性一氧化碳中毒患者突然昏迷，查体，见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据
2.高血压病I期（1级，中危组）血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据Jp+HOo 二、鉴别诊断（5分）1.脑血管病2.其他急性中毒：安眠药等中毒3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 三、进一步检查（4分）1.碳氧血红蛋白定性和定量试验2.血气分析3.脑CT 四、治疗原则（3分）1.吸氧，有条件高压氧治疗 急性心肌梗死 糖尿病2型病例分析 ［病例摘要］ 男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压/mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。 查体：T37℃，P次/分，R24次/分，Bp/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。 化验：Hbg/L，WBC9.6×/L，分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt×/L，尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-） ［分析］ 一、诊断及诊断依据 （一）诊断1.冠心病急性心肌梗死心不大心律齐急性左心衰竭2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）3.糖尿病2型 （二）诊断依据1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素 二、鉴别诊断（5分）C8GbL^MN#e1.心绞痛2.高血压心脏病3.夹层动脉瘤 三、进一步检查（4分）1.心电图、心肌酶谱2.床旁胸片、超声心动图3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析 四、治疗原则（3分）1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂3.溶栓和抗凝治疗4.糖尿病治疗可加用胰岛素5.高血压暂不处理，注意观察
［病例摘要］ 男性，52岁，上腹部隐痛不适2月2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。 既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。 查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。 辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断胃癌 （二）诊断依据1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见4.便潜血2次（+） 二、鉴别诊断（5分）1.胃溃疡2.胃炎 三、进一步检查（4分）1.胃镜检查，加活体组织病理2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况3.胸片 四、治疗原则（3分）1.开腹探查，胃癌根治术2.辅助化疗2.防治脑水肿、改善脑组织代谢3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染4.防治并发症和预防迟发性神经病变
5：梗阻性黄疸：胰头或壶腹周围癌病例分析 ［病例摘要］- 男性，53岁，无痛性、进行性皮肤黄染伴皮肤瘙痒半月入院 半月前，患者自觉全身皮肤瘙痒，数日后，偶然发现皮肤发黄，伴尿色深，但无明显纳差、腹痛及发热等表现，因既往有胆石症病史，故自行服用消炎利胆片及头孢拉啶胶囊，黄疸未见消退，并有加重趋势，遂来院就诊传染科，门诊检查：ALTIU/L，ASTIU/L，ALPIU/L，GGTIU/L，Tbil80μmol/L，Dbil68μmol/L，Glu7.80mmol/L，B超提示肝内胆管扩张，胆囊13×8×6cm3，肝外胆道受气体影响显示不清，发病以来体重下降3kg.否认既往肝炎、结核、胰腺病史，否认药物过敏史，查体：T36.8℃，P70次/分，Bp/79mmHg，发育良好，营养中等，全身皮肤黄染，有搔痕，无出血点及皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜黄染，颈软，无抵抗，甲状腺不大，心界大小正常，心律齐，未闻杂音，双肺清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛及肌紧张，肝脾未及，右上腹可触及鸡蛋大小肿物，压之不适，肠鸣音3-5次/分。 辅助检查：Hbg/L，WBC10.5×/L，中性73%，淋巴24%，单核3%，尿胆红素（+），尿胆原（+），便Rt（-），HbsAg（-），肝功能、B超检查已如上述。
［分析］
6：右输尿管结石病例分析 ［病例摘要］[ 男性，55岁，右侧腰痛伴血尿3个月3个月前，右侧腰部胀痛，持续性，活动后出现血尿并伴轻度尿急、尿频、尿痛。去医院就诊，反复化验尿中有较多红细胞、白细胞，给予抗炎治疗。1月前B超发现右肾积水，来我院就诊，腹平片未见异常。静脉尿路造影（IVP）右肾中度积水，各肾盏成囊状扩张，输尿管显影，左肾正常。发病以来，食欲及大便正常。近2年来有时双足趾红肿痛，疑有“痛风”，未作进一步检查。否认肝炎，结核等病史。吸烟30余年，1包/日 查体：发育正常，营养良好，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不大，心肺无异常。) 腹平软，肝脾、双肾未及，右肾区压痛（+），叩痛（+）。右输尿管走行区平脐水平，有深压痛。 化验：血常规正常，尿pH5.0，尿蛋白（+），RBC30-50/高倍，WBC2-4/高倍，血肌肝umol/L，尿素8.76mmol/L，尿酸mmol/L（正常90-mmol/L），肝功能正常，电解质无异常。24hr尿酸定量mg（正常）。B超：右肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，右输尿管上段扩张，内径1.2-1.5cm.左肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。右逆行造影，插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平有一2.6cm×1.5cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断1.右输尿管结石（尿酸结石）2.右肾积水，肾功能轻度受损 （二）诊断依据1.右侧腰痛，活动后血尿，既往疑有“痛风”病史2.右肾区压、叩痛，右输尿管走行区有深压痛3.B超及IVP所见：右肾积水，右输尿管充盈缺损，上段输尿管扩张4.血尿酸及尿尿酸均增高，尿pH5.0. 二、鉴别诊断（5分）1.输尿管肿瘤2.阑尾炎3.尿路感染 三、进一步检查（4分）1.CT检查2.输尿管镜检查 四、治疗原则（3分）.1.碎石治疗或输尿管切开取石2.术后积极采取预防结石复发的措施
7：胃癌病例分析 ［病例摘要］ 男性，52岁，上腹部隐痛不适2月2月前开始出现上腹部隐痛不适，进食后明显，伴饱胀感，食欲逐渐下降，无明显恶心、呕吐及呕血，医院按“胃炎”进行治疗，稍好转。近半月自觉乏力，体重较2月前下降3公斤。近日大便色黑。来我院就诊，查2次大便潜血（+），查血Hb96g/L，为进一步诊治收入院。 既往：吸烟20年，10支/天，其兄死于“消化道肿瘤”。 查体：一般状况尚可，浅表淋巴结未及肿大，皮肤无黄染，结膜甲床苍白，心肺未见异常，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，肝脾未及，腹部未及包块，剑突下区域深压痛，无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，直肠指检未及异常。 辅助检查：上消化道造影示：胃窦小弯侧似见约2cm大小龛影，位于胃轮廓内，周围粘膜僵硬粗糙，腹部B超检查未见肝异常，胃肠部分检查不满意。+ft!p8pQR6W ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断胃癌_] （二）诊断依据1.腹痛、食欲下降、乏力、消瘦2.结膜苍白、剑突下深压痛3.上消化道造影所见4.便潜血2次（+） 二、鉴别诊断（5分）1.胃溃疡 2.胃炎 三、进一步检查（4分）1.胃镜检查，加活体组织病理2.CT：了解肝、腹腔淋巴结情况3.胸片 四、治疗原则（3分）1.开腹探查，胃癌根治术2.辅助化疗
8：急性前壁心肌梗死病例分析 ［病例摘要］
男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时 患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包 查体：T36.8℃，P次/分，R20次/分，BP/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断：冠心病 急性前壁心肌梗死 室性期前收缩 心功能Ⅰ级 （二）诊断依据：1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 二、鉴别诊断（5分）1.夹层动脉瘤2.心绞痛3.急性心包炎 三、进一步检查（4分）1.继续心电图检查，观察其动态变化2.化验心肌酶谱3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗4.化验血脂、血糖、肾功,5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗
四、治疗原则（3分） 1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅 2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 4.有条件和必要时行介入治疗
9：缺铁性贫血 消化道肿瘤病例分析
［病例摘要］
男性，56岁，心慌、乏力两个月 两个月前开始逐渐心慌、乏力，上楼吃力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，但有时上腹不适。不挑食，大便不黑，小便正常，睡眠可，略见消瘦，既往无胃病史。 查体：T36.5℃，P96次/分，R18次/分，Bp/70mmHg，贫血貌，皮肤无出血点和皮疹，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心界不大，心率96次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，肺无异常，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。 化验：Hb75g/L，RBC3.08×/L，MCV76fl，MCH24pg，MCHC26%，网织红细胞1.2%，WBC8.0×/L，分类中性分叶69%，嗜酸3%，淋巴25%，单核3%，plt：×/L，大便隐血（+），尿常规（-），血清铁蛋白6μg/L，血清铁50μg/dl，总铁结合力μg/dl.- ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分）
（一）诊断
1.缺铁性贫血2.消化道肿瘤可能大 （二）诊断依据;c
1.贫血症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；大便隐血（+）；有关铁的化验支持诊断2.病因考虑消化道肿瘤：依据：中年以上男性，有时胃部不适，但无胃病史；逐渐发生贫血，体重略有减轻%BpJ+F_hy`P 二、鉴别诊断（5分）1.消化性溃疡或其他胃病2.慢性病性贫血3.海洋性贫血4.铁粒幼细胞性贫血 三、进一步检查（4分）1.骨髓检查和铁染色2.胃镜及全消化道造影、钡灌肠或纤维肠镜3.血清癌胚抗原CEA）4.腹部B超或CT 四、治疗原则（3分）1.去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术2.补充铁剂.Dx!v7z)ipd(Cr.q3.若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞
10：肺结核病倒分析
［病例摘要］ 女性，59岁，间断咳嗽、咳痰5年，加重伴咯血2个月。 患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1个月，口服利福平、雷米封3个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后进食少，二便正常，睡眠稍差。既往6年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。 查体：T37.4℃，P94次/分，R22次/分，BP/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。D)v8YOom 化验：血Hbg/L，WBC4.5？/L，N53%，L47%，plt？/L，ESR35mm/h，空腹血糖9.6mmol/L，尿蛋白（－），尿糖（++） ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.肺结核（浸润型？慢性纤维空洞型？
2.糖尿病2型 （二）诊断依据1.5年结核病史，治疗不彻底，近2个月来加重伴咯血，血沉快!2.查体，有低热，两肺上部有异常体征,c3~yrzvec{.}3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（++）/q:E)Lhhm:ydVV 二、鉴别诊断（5分）1.支气管扩张 2.肺脓肿 3.肺癌 三、进一步检查（4分）1.X线胸片2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2小时血糖，糖化血红蛋白测定 四、治疗原则（3分）L1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合用药，注意肝功能2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素
11：不稳定性心绞痛（初发劳力型） 高血压病3级病例分析 ［病例摘要］ 男性，60岁，心前区痛一周，加重二天/Nq9s*u-zY;R 一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压-/90-mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。C
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G_ 查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp/mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）d(ylr2p)w*W2^0G-~ 心界不大窦性心律心功能Ⅰ级I+d5chRxej-Mv2]1a9Y6
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J#Z2~I2E2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）XCo]g"MDAz （二）诊断依据P9O(b7x:lP2axm\2N9Yv(K+
R6~6x1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现;K9_X4y8lh
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L0(X5UoI8u2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 二、鉴别诊断（5分）uj3yG"e7RQ1.急性心肌梗死2.反流性食管炎3.心肌炎、心包炎 4.夹层动脉瘤 三、进一步检查（4分）1.心绞痛时描记心电图或作Holter2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱_0DfQU_z.H4yx4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 四、治疗原则（3分）7^KL2reLDg_W1.休息，心电监护2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗
12：急性重症胰腺炎病例分析]M%BN,jlE#`!`v)
［病例摘要］ 女性，60岁，上腹痛2天^p9[V5S(yo12天前进食后1小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。 查体：T39℃，P次/分，R19次/分，Bp/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。6kqhQO-hjO 化验：血Hbg/L，WBC22×/L，N86%，L14%，plt×/L.尿蛋白（±），RBC2-3/高倍，尿淀粉酶32U（Winslow法），腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.ommol/L.-}R*uP2`9N)TdT ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断急性重症胰腺炎 （二）诊断依据i"k+f!xzrxjD1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减+2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象3.化验血WBC数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻4.既往有胆结石史 二、鉴别诊断（5分）1.溃疡病急性穿孔]Cmw)i0_4Fx(^2.急性肠梗阻*i1ck)spo5P3.急性胃炎4.慢性胆囊炎急性发作uNI7v1!fM,i,lg 三、进一步检查（4分）PSJgi]"X1.腹部B超和CT扫描/p*fx/Fc_!`a6e2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定4uF6nx3.血清淀粉酶活性、血糖、血Ca2+、K+、Na+、4.血气分析、血清正铁白蛋白 5.肝肾功能mo/D:}jjd*qEP 四、治疗原则（3分） 1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素
J\%lKXS9b.z!O2.对抗胰酶活性药物（抑肽酶、加贝酯）3.抗生素4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛1B)TpfPNIE5.必要时手术治疗13梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤病例分析 ［病例摘要］ 女性，61岁，全身皮肤黄染，大便颜色变浅近一个月入院。1月前无明显诱因，出现明显黄疸，皮肤瘙痒，伴有轻度腹痛，无明显发热，经对症治疗后即缓解，反复发作时尿色深黄，大便颜色变浅，体重、食欲、睡眠无明显变化。6年前曾因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复顺利。 查体：发育营养正常，巩膜、皮肤明显黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺正常，上腹部可见手术瘢痕，腹平坦，未见肠型蠕动波，剑突下轻压痛，无反跳痛或肌紧张，肝脾未及，未扪及包块，Murphy征（-），无移动性浊音，肠鸣正常。 本院B超：肝内胆管扩张，直径0.4-0.6cm，肝总管直径0.8cm，胆总管内未见结石。实验室检查：WBC11.4×/L，HGBg/L，中性粒细胞78%，尿胆红素6mg/dl.GGTIU/L，TBILμmol/L，BDIL.2μmol/L.WVE)_oJif+AmI\)qw*o(iG2O ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分）.IF]/c9B_C%y%q （一）诊断梗阻性黄疸待查：胆道肿瘤8?U#^,LA.` 胆道结石待除外 （二）诊断依据1.黄疸伴有大便颜色变浅 2.血清直接胆红素（DBIL）升高，尿胆红素阳性 3.B超示肝内胆管扩张4.胆囊结石手术史，黄疸伴有轻度腹痛 二、鉴别诊断（5分）1.内科黄疸病因，瘀胆性肝炎、病毒性肝炎2.胆道炎症或结石3.肝胰肿瘤 三、进一步检查（4分）1.影像学检查：CT或MRI!
2.必要时以PTC（经皮经肝胆道造影）协助]~. 四、治疗原则（3分）]^/U+E.YB.N1.手术探查切除肿瘤或引流:y]r+pH2.体外引流：经皮经肝胆道引流 备注：此题较难：手术病理证实为肝门胆管癌：
14：胃溃疡，合并出血病例分析P;dQ1VT~#M6ffZL2Zp ［病例摘要］f)v5O*NErS 男性，75岁，间断上腹痛10余年，加重2周，呕血、黑便6小时10余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3小时，可自行缓解。2周来加重，纳差，服中药后无效。6小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约g，并呕吐咖啡样液1次，约ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好,~)NLY3}0I1OH 查体：T36.7℃，P次/分，R22次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征（-），肠鸣音10次/分，双下肢不肿。 化验：Hb：82g/L，WBC5.5×/L，分类N69%，L28%，M3%，plt：×/L，大便隐血强阳性。ve)unG)V%~/Ke ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断1.胃溃疡，合并出血2.失血性贫血，休克早期 （二）诊断依据1.周期性、节律性上腹痛2.呕血、黑便，大便隐血阳性3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小4.Hb82g/L（g/L） 二、鉴别诊断（5分）1.胃癌2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血]3.出血性胃炎 三、进一步检查（4分）1.急诊胃镜 2.X线钡餐检查（出血停止后）3.肝肾功能 四、治疗原则（3分）1.对症治疗2.抗溃疡病药物治疗3.内镜止血、手术治疗
15：胆总管结石化脓性胆管炎病例分析 ［病例摘要］4M,d9L,}P5hy 男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。KYa)\S/R)HK]9?+d,}Ka+TW6q 既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。p4Z7c-]bhe\T 查体：T39℃，P88次/分，BP/70mmHg.神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L，直接胆红素14.90umol/L，余肝功能、电解质均在正常范围，Hbg/L，WBC29.7×/L，PLT×/L.-
［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断1.胆总管结石2.并发：化脓性胆管炎l 梗阻性黄疸 （二）诊断依据*H)jk/~3\R1.反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征.2.DBIL（直胆）及WBC升高3.有胆囊结石二次手术史Gn(AlV3NO9oI 二、鉴别诊断（5分）1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻 2.胆道下端肿瘤
三、进一步检查（4分） 1.B超、CT2.发作期避免应用ERCP或PTC
四、治疗原则（3分）1.抗感染措施2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 备注：B超：肝大小形态正常，肝内胆管可见扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，壁增厚，于其下端可探及一1.6×1.2cm结石
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本文编辑：佚名
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