JournalofMedicalCaseReports
作者：UrsinaBechtel-Grosch等
编译：北京大学医学部董杰
男性患者，白种人，68岁，既往健康，因急性扁桃体炎症状入院，对口服阿莫西林-克拉维酸无应答。经过2天中等程度的发热（38℃）、喉痛以及发现异常的实验室检查结果（C反应蛋白mg/l，WBC-4.8G/L，血小板G/L）之后，患者住院接受静脉抗生素治疗。入院时的体格检查未见明显异常。
鉴于患者的炎症标志物逐渐升高，临床症状恶化，扁桃体炎症加重，所以入院后48小时对其实行了左侧扁桃体摘除术。术后患者出现了暴发性肝衰竭（ALF），遂转入ICU。
入住ICU之后，出现白细胞减少症（1.8G/L），泛淋巴细胞减少以及肝功异常相关的指标升高。根据既往史以及相应的实验室检查已排除中毒性、血管/缺血性、自身免疫性以及代谢性肝病。除了ALF之外，患者迅速出现肾损伤/衰竭，RIFLE分级F。
急诊腹部超声显示中度脂肪肝，CT显示不均一性脂肪肝、腹水以及中等程度的脾肿大。咽后脓肿被排除，怀疑是感染性扁桃体炎引发的感染性休克和进行性多器官功能衰竭，所以将阿莫西林-克拉维酸改为环丙沙星、卡托霉素和甲硝唑。
之后进行了高剂量乙酰半胱氨酸、维生素K和乳果糖的支持治疗。然而，肝功继续恶化，于入住ICU48小时之后决定进行经颈静脉肝活检。最初的组织学检查显示出与病毒性肝炎相一致的弥漫性肝坏死（图1），给予经验性抗病毒治疗（更昔洛韦）以防治CMV和HSV。此外，初步结果显示HSV-2，EBV和CMV的IgG阳性，HIV、HBV和HCV的血清学检测阴性。
最终的组织学检测显示HSV-1和HSV-2表达强阳性，加上血清中HSV-2显著升高的PCR结果，诊断为HSV-2性肝炎，并将更昔洛韦改为阿昔洛韦。重新对扁桃体进行组织学检查时，也发现了HSV表达的强阳性结果（图1）。至此，临床和组织学数据强烈提示为原发性HSV-2扁桃体炎。
患者因进行性肌肉疲劳，在经过48小时的无创机械通气之后，改为有创机械通气。随后患者发生无尿性急性肾衰，接受肾脏替代治疗和间歇性血液透析。患者凝血障碍，在扁桃体切除部位发生反复出血并出现进行性弥散性血管内凝血，有必要结扎扁桃体动脉。曾考虑将急诊肝移植作为备选治疗方案，但因难以控制的感染/多器官功能衰竭持续存在而搁置。
患者在ICU期间，对其进行了反复腹水引流。
第3天时血清中AST和ALT水平最高，并有血氨、碱性磷酸酶和总胆红素的升高（图2）。患者因子V的血清水平最低时只有24%（新鲜冰冻血浆输注后）。由于严重的血管麻痹休克和毛细血管渗漏，在接下来的7周给予持续的去甲肾上腺素治疗。患者有脓毒症所致的广泛的全身性水肿，超声心动图结果已排除心源性衰竭的可能。
第12天时进行了扩张气管切开术。在随后的时间里，患者持续无尿，给予连续性静脉-静脉血液透析滤过治疗。尿、血、痰和粪便标本的反复培养均未发现微生物感染。
随后，在持续大剂量阿昔洛韦的治疗下，患者反复出现广义的皮疹疱疹。鉴于HSV-2引发的多器官功能衰竭一直存在且病毒滴度持续不降，所以对HSV-2的基因型进行了鉴定，发现并不存在对阿昔洛韦的耐药性。
患者最终于治疗后33天获得病情稳定，但由于依然存在淋巴细胞减少以及从整体的临床严重性考虑，继续给予阿昔洛韦（每日mg）做预防性治疗。
讨论
HSV-2所致的多器官功能衰竭较为罕见。通常情况下，成人的HSV感染与面部皮肤（HSV-1）或泌尿生殖道感染（HSV-2）有关。西方人群以HSV-1感染较为常见，成人的口腔HSV感染可以严重咽炎为主要表现，约6%的年轻人属于这种类型。HSV-2发生率则更低，不足0.5%。伴内脏病毒传播的全身性HSV感染通常可由于暴发性肝坏死而表现为ALF，但也仅占ALF的不足1%。由于特异性治疗方法的缺乏，HSV引发的肝炎死亡率可高达90%。
免疫抑制患者和孕妇（妊娠最后三个月）为高风险人群。有趣的是，严重感染患者中有24%的患者免疫力正常。本例患者经过慢性病毒性疾病检测、WBC、免疫球蛋白、免疫细胞亚群的分布以及HLA-DR的分析之后并未发现存在明显的免疫缺陷。然而，确实应该在类似的患者中排除免疫缺陷的可能。
由于临床表现不够特异，HSV引起的肝炎常在尸检时（58%）才能够给出诊断。有研究发现早期给予抗病毒治疗可有效提高患者的生存率。回顾性研究显示，与对照相比，早期的阿昔洛韦治疗可明显降低患者的死亡率（51%vs.88%）。延迟治疗可提高肝移植的需求并增加死亡率。
因此，应在早期强制执行抗病毒治疗。对播散性HSV感染情况下的原位肝移植（OLT）应进行仔细评估，因其可能会增加HSV复发的风险且可能需要在OLT之后终生服用阿昔洛韦。虽然没有确凿的证据，但重症监护时应考虑持续进行一段时间的抗病毒治疗直至观察到明显的临床改善为止。然而，抗病毒药物在急性肾衰时应用的最佳剂量，以及HSV-2引起的多器官功能衰竭的最佳治疗时间还并不清楚。另外，需要注意的是，血清中病毒的PCR结果（病毒载量）会在一段时间内持续阳性，这可能与无活性病毒颗粒的复制有关，此时可误导临床判断。
结论
该病例表明在免疫力正常的人群中，HSV-2感染可在引起宿主罹患扁桃体炎之后，出现HSV-2相关的多器官功能衰竭。临床上可能伪装为细菌性扁桃体炎引起的“常规”细菌性感染性休克，若不能早期发现并予以相应治疗，可能会危及患者的生命。
刊载于JournalOfMedicalCaseReports,10:7
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本文编辑：佚名
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