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一、病史采集和记录
1.一般内容
正确记录患儿的姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数，婴儿记录月数。1岁以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址及（或）其他联系方式（如电话）、病史叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。
2.主诉
用病史提供者的语言概括主要症状或体征以及时间。例如：“间歇腹痛3天”、“持续发烧5天”。
3.现病史
为病史的主要部分。详细描述此次患病的主要情况，包括主要症状、病情发展和诊治经过。
要特别注意以下几点，（1）主要症状要仔细询问，要注意问出症状的特征，如咳嗽的询问应包括：持续性还是间断性；剧烈还是轻咳；单声或连续性、阵发性咳嗽；有无鸡鸣样吼声；有无痰及其性状；咳嗽在一日中何时较重；有无伴随症状及诱因等。（2）有鉴别意义的有关症状包括阴性症状，也要询问并记录在病史中。（3）病后小儿的一般情况，如精神状态、吃奶或食欲情况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状。（4）已经做过的检查和结果。（5）已经进行治疗的病人要询问用药的情况，如药物名称、剂量、给药方法、时间、治疗的效果及有无不良反应。
4.个人史
（1）出生史：母孕期的情况；第几胎第几产；出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式；出生时有无窒息或产伤；Apgar评分情况等。新生儿和小婴儿疑有中枢神经系统发育不全或智能发育迟缓等患儿，更应详细了解围生期的有关情况。
（2）喂养史：母乳喂养还是人工喂养或混合喂养，以何种乳品为主，配制方法，喂哺次数及量，断奶时间，添加辅食的时间、品种及数量，进食及大小便情况。年长儿还应了解有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。
（3）生长发育史：常有的生长发育指标有：体重和身高以及增长情况，前囟关闭及乳牙萌出的时间等；发育过程中何时能抬头、会笑、独坐、站立和走路；何时会有意识地叫爸爸、妈妈。学龄儿童还应询问在校学习情况和行为表现等。
5.既往史：包括既往患病史和预防接种史。
（1）既往患病史：需详细询问既往患过的疾病、患病时间和治疗效果。应着重了解传染病史，如过去曾患过麻疹而此次有发热、皮疹的患儿，在综合分析时应多考虑其他发热出疹性疾病；认真了解有无药物过敏或食物过敏史，并详细记录，以供治疗时参考。在年长儿或病程较长的疑难病例，应对各系统进行系统回顾。
（2）预防接种史：对常规接种的疫苗均应逐一询问。何时接受过预防接种，具体次数，有无反应。接种非计划免疫范围的疫苗也应记录。
6.家族史：家族中有无遗传性、过敏性或急、慢性传染病人；如有，则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。必要时询问家庭成员及亲戚的健康情况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。
7.传染病接触史：疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该病人的治疗经过与转归、患儿与该病人接触方式和时间等。了解父母对传染病的认识和基本知识也有助于诊断。
体格检查
1.一般情况：营养发育情况、神志、表情、对周围事物的反应、皮肤颜色、体位、行走姿势和孩子的语言能力等。
2.一般测量：包括体温、呼吸、脉搏、血压、身长、体重、头围、胸围等
（1）体温：腋下测温法，最常用，保持至少五分钟，36-37℃正常；
口腔测温法；肛门内测温法；耳内测温法。
（2）呼吸、脉搏
（3）血压：
3.皮肤和皮下组织：自然光线下观察。在保暖的前提下仔细观察身体各部位皮肤的颜色，有无苍白、黄染、发绀、潮红、皮疹、瘀点（斑）、脱屑、色素沉着，毛发有无异常，触摸皮肤的弹性、皮下组织及脂肪的厚度，有无水肿及水肿的性质。
4.淋巴结：包括淋巴结的大小、数目、活动度、质地、有无粘连和（或）压痛等。颈部、耳后、枕部、腹股沟等部位尤其要认真检查，正常情况下在这些部位可触及单个质软的黄豆大小的淋巴结，活动，无压痛。
5.头部：
（1）头颅：观察大小、形状，必要时测量头围；前囟大小及紧张度、有无凹陷或隆起；颅缝是否分离；小婴儿要观察有无枕秃和颅骨软化、血肿或颅骨缺损等。
（2）面部：有无特殊面容，眼距宽窄，鼻梁高低，注意双耳位置和形状等。
（3）眼、耳、鼻：有无眼睑水肿、下垂、眼球突出、斜视、结膜充血、眼分泌物、角膜混浊、瞳孔大小、形状、对光反射。检查双外耳道有无分泌物、局部红肿及外耳牵拉痛；若怀疑有中耳炎时应用耳镜检查鼓膜情况。观察鼻形，注意有无鼻翼煽动、鼻腔分泌物及通气情况。
（4）口腔：口唇色泽有无苍白、发绀、干燥、口角糜烂、疱疹。口腔内颊黏膜、牙龈、硬腭有无充血、溃疡、黏膜斑、鹅口疮，腮腺开口处有无红肿及分泌物，牙齿数目及龋齿数，舌质、舌苔颜色、是否有“草莓舌”等。咽部检查放在体格检查最后进行，医生一手固定小儿头部使其面对光源，一手持压舌板，在小儿张口时进入口腔，压住舌后根部，利用小儿反射性将口张大暴露咽部的短暂时间，迅速观察双侧扁桃体是否肿大，有无充血、分泌物、脓点、假膜及咽部有无溃疡、充血、滤泡增生、咽后壁脓肿等情况。
6.颈部：颈部是否软，有无斜颈、短颈等畸形，颈椎活动情况；甲状腺有无肿大，气管位置；颈静脉充盈及搏动情况，有无颈肌张力增高或弛缓等。
7.胸部
（1）胸廓：注意有无鸡胸、肋骨串珠、肋骨沟、肋缘外翻等佝偻病的体征；胸廓两侧是否对称，心前区有无隆起，有无桶状胸，肋间隙饱满、凹陷、增宽或变窄等。
（2）肺：视诊应注意呼吸频率和节律有无异常，有无呼吸困难和呼吸深浅改变；吸气性呼吸困难时可出现吸气性凹陷，即锁骨上窝、胸骨上窝、肋间隙和剑突下在吸气时向内凹陷；呼气性呼吸困难时可出现吸气延长。触诊在年幼儿可利用啼哭或说话时进行。因小儿胸壁薄，叩诊反响比成人轻，故叩诊时用力要轻或可用直接叩诊法，用两个手指直接叩击胸壁。听诊时正常小儿呼吸音较成人响，呈支气管肺泡呼吸音，应注意听腋下、肩胛间区及肩胛下区有无异常，因肺炎时这些部位较易听到湿性啰音。听诊时尽量保持小儿安静，如小儿啼哭，在啼哭后深吸气时肺炎病人常容易被闻及细湿啰音。
（3）心：视诊时观察心前区是否隆起，心尖搏动
强弱和搏动范围，正常小儿心尖搏动在2-3平方厘米之内，肥胖小儿不易看到心尖搏动。触诊主要检查心尖搏动的位置及有无震颤，并应注意出现的部位和性质（收缩期、舒张期或连续期）。通过叩心界可估计心脏的大小、形状及其在胸腔的位置，叩诊心界时用力要轻才易分辨轻、浊音界线，3岁以内婴幼儿一般只叩心脏左右界；叩左界时从心尖搏动点左侧起向右叩，听到浊音改变即为左界，记录为第几肋间左乳线外或内几厘米；叩右界时先叩出肝浊音界，然后在其上一肋间自右向左叩，有浊音改变时即为右界，以右胸骨线（胸骨右缘）外几厘米记录。
小儿心脏听诊应在安静环境中进行，听诊器的胸件小。小婴儿第一心音与第二心音响度几乎相等；随年龄的增长，心尖部第一心音较第二音响，而心底部第二心音超过第一心音。小儿时期肺动脉瓣区第二心音比主动脉瓣区第二心音响（P2A2），有时可出现吸气性第二心音分裂。学龄前期及学龄儿童常于肺动脉瓣区或心尖部听到生理性收缩期杂音或窦性心律不齐。
8.腹部
视诊在新生儿或消瘦小儿常可见到肠型或肠蠕动波，新生儿应注意脐部有无分泌物、出血、炎症、脐疝大小。触诊应尽量争取小儿的合作，可让其躺在母亲怀里或在哺乳时进行，检查者的手应温暖、动作轻柔。如小儿哭闹不止，可利用其吸气时作快速扪诊。检查有无压痛时主要观察小儿表情反应，不能完全依靠小儿回答。正常婴幼儿肝脏可在肋缘下1-2cm处扪及，柔软无压痛；6-7岁后在肋下不可触及。小婴儿偶可触及脾脏边缘。叩诊时可采用直接叩诊或间接叩诊法，其检查内容与成人相同。小儿腹部听诊有时可闻及肠鸣音亢进，如有血管杂音时应注意杂音的性质、强弱、部位。
9.脊柱和四肢
注意有无畸形、躯干与四肢的比例和佝偻病体征，如O形（X形腿）、手镯、脚镯样变、脊柱侧弯等；观察手、足指（趾）有无杵状指、多指（趾）畸形等。
10.会阴、肛门和外生殖器
观察有无畸形（如先天性无肛、尿道下裂、两性畸形）、肛裂；女孩有无阴道分泌物、畸形；男孩有无隐睾、包皮过长、过紧、鞘膜积液和腹股沟疝等。
11.神经系统
根据病种、病情、年龄等选择必要的检查。
（一）一般检查：观察小儿的神志、精神状态、面部表情、反应灵敏度、动作语言能力、有无异常行为等。
（二）神经反射：新生儿期特有的反射如吮吸反射、拥抱反射、握持反射是否存在。有些神经反射有其年龄特点，如新生儿和小婴儿期提睾反射、腹壁反射较弱或不能引出，但跟腱反射亢进，并可出现踝阵挛；2岁以下的小儿Babinski征可呈阳性，但一侧阳性，另一侧阴性则有临床意义。
（三）脑膜刺激征：如颈部有无抵抗、Kernig征、Brudzinski征是否阳性，检查方法同成人，由于小儿不配合，要反复检查才能正确判定。正常小婴儿由于在胎内时屈肌占优势，故生后头几个月Kernig征、Brudzinski征也可阳性。因此，在解释检查结果时一定要根据病情、结合年龄特点全面考虑。
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