导读
改良四步法腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术（mLSPD）的操作理念和技术创新在于整块分离、离断血管束，避免手术危险区域传统法单支血管的游离和结扎，从而化险为夷、化繁为简，有效避免了术中可能发生的大出血，显著提高手术安全性和手术效率。
本文中，浙江大学医院洪德飞教授将与各位同道分享改良四步法腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术的手术技巧。
由于肝硬化形成的巨大、变形的脾，为避免胰体尾损伤，一般选择二级脾蒂离断法进行腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术（LSPD）。传统二级脾蒂离断法容易引起术中大出血而被迫中转开腹手术的主要问题：肝硬化引起巨大弯曲变形的脾、二级脾蒂静脉及胃冠状静脉曲张成球，失去分离间隙、脾功能亢进引起的血小板计数减少，以及门静脉高压引起脾静脉、胃冠状静脉及其分支血管高压，一旦分离血管引起出血就很难控制，失去手术视野、被迫中转开腹。因此，要提高LSPD的手术成功率，显著减少术中出血的关键是避免二级脾蒂及冠状静脉的逐支分离，创新手术理念和技术。
mLSPD把LSPD操作技术分解为关键的四步，即脾动脉预先结扎或缝扎、脾蒂后建立隧道、切割闭合器离断脾蒂、切割闭合器离断胃冠状静脉。
01预先阻断脾动脉优先阻断脾动脉的优势在于脾的血供单一，脾动脉容易结扎或缝扎，无需过多分离组织而引起创面渗血，脾动脉主干结扎后，脾缩小，增大手术空间，有利于脾的托举；其次，避免游离二级脾蒂上、下极血管时引起曲张静脉破裂出血影响手术视野，显著降低中转开放发生率，保证手术安全性。脾动脉主干结扎后，即使游离脾蒂引起出血也是脾的淤血。
阻断脾动脉的方法有两种：建立操作的4孔后，超声刀或LigaSure离断左侧胃结肠韧带和胃网膜后，应用8号导尿管向右上方提拉胃，显露脾动脉行程。
图1操作孔布局
注：A.腔镜孔；B.主操作孔；CD.辅操作孔；E.导尿管固定孔①根据脾动脉主干的搏动，对于脾动脉易游离者，游离一段主干，应用Hem-o-lock结扎。
图2脾动脉预结扎
注：A.脾动脉；B.胃后壁②脾动脉主干深埋胰腺难以游离者，切忌盲目分离而引起出血，可根据脾动脉搏动，应用4-0Prolene线缝扎脾动脉主干。
02建立脾后隧道离断脾结肠韧带、脾肾韧带后，脾蒂后方为疏松的无血管结缔组织区，易于游离，应用超声刀或电凝钩打开后腹膜，通过剥棒或金手指轻柔的钝性分离，分开脾蒂和胰尾，既避免了损伤胰尾，又建立了用于切割闭合器的脾后隧道，为下一步二级脾蒂的整块离断做好准备。避开了分离曲张壁薄的二级脾蒂血管，相对于传统的二级脾蒂分支血管的逐个游离，安全性大大提高。
图3脾蒂后隧道建立（如箭头示）
03可转弯直线切割闭合器分次离断二级脾蒂根据脾的弧度，调节可转弯直线切割闭合器（Endo-GIA）的转弯度，分次紧贴脾离断二级脾蒂，不仅可以避免胰尾损伤，而且分次整块离断二级脾蒂，可以避免传统二级脾蒂分离血管导致的出血。
图4Endo-GIA离断二级脾蒂
注：A.切割闭合器；B.二级脾蒂
04采用Endo-GIA离断胃冠状血管该区域曲张静脉往往融合成血管球，血管之间失去了正常间隙，传统分离胃冠状静脉易引起出血，应用Endo-GIA连同胃小弯侧后腹膜、网膜组织、胃冠状血管整块离断，可以有效避免难以控制的出血。完成后，可用LigaSure或超声刀轻松完成剩余胃短血管、脾周韧带以及贲门至食管下段6~8cm食管支、高位食管支离断。
图5Endo-GIA离断胃冠状血管
本文编辑：佚名
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