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一、患者信息及影像患者：女性，44岁
主诉女性，44岁。发现右乳肿物2月余。
现病史无
既往史2月余前患者无意间触及右乳外上部肿物，偶发隐痛，可自行缓解。乳腺超声检查提示右乳结节，纤维腺瘤可能。后患者定期复查，肿物未见明显变大。为进一步诊治来院就诊。既往孕3产1，初产年龄33岁。
实验室检查无
超声无
CT/MR扫描乳腺X线摄影检查：检查设备为SIEMENSMammomatInspiration，对双侧乳腺行数字钼靶X线摄影检查，体位包括内外侧斜位（MLO）、头尾位（CC）。
查体专科检查：右乳外上象限一肿物，长径约3cm，质地偏硬，无触痛，活动性可，局部皮肤未见明显凹陷，无乳头溢液。
二、病例问答挑战问题一医看
答案解读：D
解析：在乳腺钼靶检查发现肿块之后，需要对肿块的位置、大小、边界、密度以及周围组织的情况进行准确的判断。该病例的考察点在于对肿块密度的判断，仔细观察就会发现肿块内部存在条状脂肪密度影，并且在肿块前缘可以见到点状钙化灶。故D为最佳答案。
问题二根据以上临床资料与乳腺X线摄影表现特点，该病例最可能的诊断为哪一项
A乳腺积乳囊肿
B乳腺表皮样囊肿
C乳腺脂肪瘤
D乳腺纤维腺瘤
答案解读：B
解析：根据钼靶所见，肿块为类圆形，边界清楚，有包膜，内部密度不均匀，含有脂肪成分。选项A积乳囊肿多在哺乳期或哺乳后形成，早期水份较多时，可表现为均匀致密结节，积乳时间较长时，水份吸收，乳汁稠厚或积乳囊肿内含有大量脂肪，则表现为部分或全部高度透亮的结构，称为透亮型积乳囊肿。患者无近期哺乳或哺乳期乳腺炎史，从病史上不符合。选项B表皮样囊肿又称皮脂腺囊肿，可发生于身体各部位，位于乳腺的表皮样囊肿较为少见。囊内壁为皮肤表皮的复层鳞状上皮，囊内含较多角蛋白、脂类物质、胆固醇结晶，故钼靶摄影时内部可见到脂肪密度影。选项C脂肪瘤边界清楚，质软，可为圆形、卵圆形或分叶状低密度块影，有包膜，X线上瘤内可见夹杂的纤维索条分隔。密度与其大小、发生部位等密切相关，如肿块与正常腺体相重叠，可表现为不均匀的低密度影；如不重叠或较少重叠，则表现为均匀的低密度影。如脂肪瘤内部发生过炎症或有外伤史，则脂肪瘤密度可稍高。根据患者X线结果，无法排除此选项。但患者查体提示肿块质地偏硬，不符合脂肪瘤特点，故不是最佳选项。选项D纤维腺瘤是乳腺最常见的良性肿瘤，钼靶上多为边界清楚的圆形、类圆形或略呈分叶状肿块，密度均匀，可伴有粗糙钙化，但是不含脂肪成分，故可以排除。
问题三该病例在乳腺X线摄影基础上，下列哪项检查对于定性最有帮助
A乳腺超声检查
B胸部CT增强
C乳腺MRI平扫
D乳腺MRI增强
答案解读：D
解析：选项A乳腺超声检查可以通过观察肿块是否存在包膜、回声高低、肿块内部是否有血流信号等对肿块的囊实性做出判断，从而排除纤维腺瘤等乳腺实性肿物。选项B胸部CT增强可以观察肿块是否强化、强化方式，从而对于鉴别诊断提供帮助。选项C、D的乳腺MRI检查不仅能更清楚的显示肿块的形态，还可以获得更多肿块内部成份的信息，如果T1WI上可以看到高信号，更提示肿块内部含脂肪成分。若DWI上肿块为高信号，基本可以确定表皮样囊肿的诊断。和增强CT类似，MRI增强扫描也可以观察肿块的强化方式，对于囊、实性肿块的鉴别有重大意义。综上所述，故D为最佳答案。
手术和病理结果
手术所见：取右乳房上方乳晕切口，切开皮肤、皮下组织，找到肿物，大小约2.0cm×2.0cm×2.0cm，肿物质软，边界清楚，有包膜。
病理所见：灰白结节一枚，表面光滑，剖面囊性，内含灰黄脂质样物，囊壁灰黄色，壁厚0.3-0.5cm。
病理诊断：右乳囊肿，局部衬覆鳞状上皮，符合表皮样囊肿，囊壁间可见多量淋巴浆细胞浸润及组织细胞聚集。
三、诊断与鉴别诊断
诊断要点乳腺X线摄影见右侧乳腺外上象限一类圆形肿块影，边界光滑清楚，其内密度不均匀，可见条状脂肪密度影，边缘少许点状钙化灶。综合以上几点来看，这是一个良性单发含脂肪的病变，可从这个角度出发进行分析和诊断。
鉴别诊断（1）脂肪瘤：从密度上来看，脂肪瘤最常见的表现为均匀低密度，而本病例肿物仍以等密度成分为主，脂肪成分相对较少。但需要注意的是，脂肪瘤可能与周围腺体重叠，从而在钼靶上表现为不均匀低密度，此时需要仔细观察肿物的边缘稍高密度的部分和周围腺体的边界是否清楚，或者加照局部点压片、超声检查，综合做出判断。此外，脂肪瘤合并感染时，密度可能稍高，但此种情况根据相关的病史可以作出鉴别。
（2）错构瘤：乳房内罕见的良性肿瘤之一，由残留的乳腺管胚芽及纤维脂肪异常发育而成，发病率在0.02%－0.16%。影像表现特点为混杂密度，钼靶片上可以根据病变密度分3种类型：脂肪为主型、纤维腺体型及混合型，其中混合型最为常见。混合型错构瘤因瘤周导管受挤压变形，边缘常表现为一圈环形高密度影，薄厚不均，区别于表皮样囊肿光滑的囊壁，可作为一个鉴别点。此外，错构瘤里面可含有点状、分支状钙化。CT或MR检查可提高诊断正确率。
（3）积乳囊肿：钼靶片上根据乳汁潴留囊肿密度改变将其分为高密度型和低密度型，病灶初期多为高密度，随着积乳时间长，囊内容物脂化，可表现为低密度。患者为育龄期女性，大多有明确的哺乳期乳腺炎病史，不难作出鉴别。
（4）表皮样囊肿又称皮脂腺囊肿，可发生于身体各部位，位于乳腺的表皮样囊肿较为少见。囊内壁为皮肤表皮的复层鳞状上皮，囊内含较多角蛋白、脂类物质、胆固醇结晶，故钼靶摄影时内部可见到脂肪密度影。
病例供稿：医院徐筑津
专家点评本病例特点为中年女性，偶然发现肿块，无特殊乳腺相关病史。X线钼靶上肿块位于腺体后部，类圆形，边界光滑清楚，内部以等密度为主，可见条状脂肪密度影。提示内部含有脂肪成分。作出良性含脂肪病变的诊断较为容易，但是因为周围腺体组织重叠的关系，给鉴别诊断造成一定困难。表皮样囊肿虽然常见，但发生在乳腺的却很少见，鉴别诊断很难想到。因此，该病例做出准确的诊断是有一定难度的。
点评专家：医院姜蕾
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本文编辑：佚名
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