文/整理：卢锐敏（中医院肛肠外科）
年10月21日，在大家热切期盼下，医院（医院）徐敏教授团队主办的深圳市医学会肛肠外科专业委员会学术年会上，一场激烈的辩论赛正式到来，辩医院肛肠外科创始人、深圳市医学会肛肠外科专业委员会主任委员王东教授主持。针对临床上肛周脓肿一期根治术和切开引流术这两种手术方式存在的争议，关于外科手术“功能与根治”之争，辩论赛以“肛周脓肿要做一期根治手术吗？”为辩题，目的在于从不同角度对临床热点问题进行探讨，有破有立，在辩论中深入学习讨论，形成一定程度的共识，推进疾病的合理、规范及精准治疗，提高深圳肛肠外科临床学术水平。
辩论赛现场
双方观点及辩手
双方均以精彩有力的立论开始
正方立论：
反方立论：
接下来正反方自由辩论环节，双方针对对方观点深入剖析、反击，左右开弓，你落我起，精彩纷呈，不可开交。
正方：
“不应”在现代汉语词典的意思是“不符合”“不应验”的意思，在法律上也是非常强硬的用语，是在任何情况下都“绝对不可以的”，那请问反方辩手，你们的做法是否可以做到“不应”。肛周脓肿，起源于感染的肛隐窝腺体，对内口进行处理，处理了感染源；降低术后脓肿复发及后遗肛瘘。
内口寻找方法：
①根据所罗门定律作为手术寻找感染内口依据，其中所罗门定律指顺着坐骨结节双侧画一条横线，若在该横线前处瘘管外口与肛缘之间的距离5cm，则瘘道方向与肛管相垂直，脓肿内口多处于齿线处和外口相对应，若瘘管外口与肛缘距离5cm或者在该横线之后则瘘道多呈现出弧形，则脓肿内口多处于肛管后的正中齿线附近。
②直肠指诊触及脓肿一侧的肛窦处凹陷、硬结即为原发内口；
③肛镜检查加压有脓性分泌物溢出处即为内口；
③术者食指探入肛内做指引在指针间最薄弱处即为内口；
④必要时高位脓肿可做AES、CT或MRI判断内口的确切位置。
反方：
我们不否定在准确找到内口的前提下，一期切开，有可能处理了感染的肛腺隐窝。准确的找到内口这是前提；但我们都知道，在肛周脓肿急性感染期，炎症弥散，组织水肿，边界不清，内口难以辨认，我们在临床中，几乎所有病例的内口并不能顺利、准确寻找到，脓肿期的肛瘘根治手术，造成医源性假道的可能性很大，造成更大创伤，即使术中发现内口有脓液流出，但这样出现的比例非常低；
正反提到依据所罗门定律对内口进行判断，是非常危险的。所罗门定律是对肛瘘的外口、内口、瘘管走形做出大致范围的表述，并不能用来准确定位内口。
脓肿急性期，组织慢性纤维化不明显，通过触诊肛窦处凹陷、硬结，即判断为内口不可靠。探针引导寻找内口方法，肛瘘大师HerandAbcarian在《AnalFistula》术中强调，必须是用blunttippedprobe（顿探头），gentleprobing（轻柔的探查），意在于强调：探针探查内口是要非常谨慎的。你挤压脓肿或探针探查所发现的所谓“内口”，有可能只是脓腔最薄弱的地方，并非就一定是感染源。
至于AES、CT或MRI这些影像学手段，我们知道，如果对一个问题，有很多种解决办法，恰恰说明没有哪一种方法是十分可靠的，急性炎症期，炎症弥散，边界不清，CT或MRI炎症呈现弥散性强化，如果正方坚持强调这些影像学手段寻找内口的可靠性，请拿出你们的支持文献，是发表于什么杂志？是什么类型的研究？证据等级是几级？
我们反对行一期根治术的主要原因在于，多项循证医学研究及国际权威指南证实：肛周脓肿切开引流术后肛瘘发生率仅约15.5%-37%，分别来自三个国家（日本、美国、英国）的循证医学证据，最低的15.5%来自英国的一项大样本研究（纳入个病例），美国《ASCRS肛门直肠脓肿，肛管直肠瘘以及直肠阴道瘘的管理临床实践指南》，汇集了多个研究的循证医学证据，一共纳入9篇文献，10余个研究，涵盖系统评价、随机对照、回顾性、前瞻性等研究，绝大多数来自于权威的DCR，肛周脓肿切开排脓后肛瘘发生率也仅约33%左右。
这意味着：根治术使大多数本来可以不形成肛瘘的病人，遭受了不必要的创伤，权威指南更主张炎症和水肿控制后行二期肛瘘切开术。
正方：
一次性根治术，切开脓腔，对感染病灶的清理更彻底，如分开脓腔内的纤维纵膈，使引流更通畅，降低术后脓肿复发及后遗肛瘘（文献出处：Benjelloun,EB;Jarrar,A;ElRhazi,K;AitTaleb,Ketal.Acuteabscesswithfistula:long-termresultsjustifydrainageandfistulotomy.UpdatesSurg.Sep;65(3):-).
王建方等通过“一次性肛周脓肿根治术与传统分期治疗例肛周脓肿效果对比研究”，得出结论：一次性肛周脓肿根治术操作简便、易于施行，在减少术后继发感染、降低复发率及保护肛门功能等方面效果显著，而且可以缩短病程，减少患者痛苦，是治疗肛周脓肿的一种疗效可靠的术式。（王建方杨国山牟东成罗宁.与传统分期治疗例肛周脓肿效果对比.临床研究年9月第10卷第27期:51-53）.
汪长浩（医院）
反方：
分开脓腔内的纤维纵膈，使引流更通畅，与我们做切开引流术并不矛盾，如果脓腔内有纤维纵膈，其内是失去功能的坏死括约肌，在切开引流术时，我们同样可以将其分开；
我们反方强调的只是：肛周脓肿切开引流术后形成的比例不高（仅15.5—37%），根治术治疗过度了，它使多数本来不会形成肛瘘的病人，遭受了不必要的创伤（肛门控便功能）。我们强调保护肛门括约肌，不支持盲目探查刻意去寻找内口，而是采用切开引流，待瘘管形成后再行确定性手术，如保留括约肌手术，如松弛挂线技术、推移瓣、LIFT手术、肛瘘栓等手术，将使病人肛门功能得到最大程度保护。对高位复杂性脓肿、女性前方脓肿，更是如此，还是以切开引流或挂线引流为主，不推荐作一期根治手术。
我们基于循证医学证据，然后做确定性手术。外科医师的刀，是给病人带来伤害的，我们一刀下去，带来的损害往往是不可逆，不得不慎重、再慎重，微创、精准的肛肠外科原则，也要求我们这样。
正方：
一次性切开根治术,目的在于切开脓腔，排出脓液的同时，寻找和处理感染的内口，达到一次性根治而又不损伤肛门功能。内口在肛管直肠环以上的高位脓肿采用一次性挂线术切开术，准确找到感染内口，对脓腔充分扩创引流，使括约肌和耻骨直肠肌缓慢勒割，瘢痕肉芽组织生长，适时处理挂线，不易导致肛门失禁。
反方：
自十八世纪70年度肛腺被发现后，对其认识不断加深，年Johnson教授发现肛腺分为黏膜下肛腺（analsubmucosalglands）和肌内肛腺（analintramuscularglands），肌内肛腺的腺体位于内括约肌层或括约肌间隙内，并且多伴有分支导管形成。
主流观点认为，来源于肛腺导管的感染是肛周脓肿、肛瘘形成的原发病因，开口于肛窦的肛腺导管给肠道细菌向进入肌内腺体提供了通道。年Eisenhammer，提出肛周脓肿和肛瘘是同一疾病的不同阶段，均源发于肌内肛腺感染所导致的括约肌间原发脓肿。年Parks，进一步明确了肛腺与肛周脓肿、肛瘘之间的关系。
年Parks通过30例肛瘘标本的解剖发现，90%的瘘管均与肛腺感染有关，堵塞后出现腺体的囊状扩张，肠道细菌因黏液积聚并且引流不畅继发感染形成腺源性脓肿，位于括约肌间隙或内括约肌内的原发脓肿沿着联合纵肌纤维网向抵抗力最小的方向播散，最终累及不同的肛周间隙形成不同类型的肛周脓肿和肛瘘。
肛周脓肿或肛瘘形成的原因可能是：1.肛腺脓肿沿着原肛腺导管开口破溃而成，即位于肛窦位置的内口；2.肛腺脓肿沿着向肛管腔内发散的联合纵肌纤维播散最终在不同高度穿透内括约肌、肛管黏膜层而形成，即位于齿状线上方肛管移行区黏膜的内口（高位肛管内口）；3.存在肛腺脓肿未穿破至肛管腔形成内口的可能性（急性脓肿期可能性更大）。
肛窦炎（cryptitis）一直被认为是肛周脓肿、肛瘘的原发病灶，随着对肛腺理论认识的加深，发现肛周脓肿也可继发与括约肌间肛腺感染，起源于括约肌间，并没有向肛窦突破，故急性脓肿期并非一定合并内口。从中我们可以看出，内口与感染肛腺（感染灶）不是同一个概念，将内口等同于感染源是错误的。
姚奇主治医师（医院）
正方：
临床经验告诉我们，一期根治切开术，并不会对肛门括约肌功能造成太大影响，不是每个患者都损伤括约肌，况且二次手术不一定比一次手术不会损伤括约肌。
一次性根治术的关键在于正确的找到和处理内口，寻找内口主要注意以下几个方面：①找到内口后正确地处理内口要遵循低位切开、高位挂线的原则。内口切开：将内口切开并向上延伸约1cm。尽量切除肛窦及感染的肛腺导管，使内口充分敞开、引流通畅。②内口挂线：如果内口位置过高可采取挂线法，挂线的作用是慢性切开、引流、标记及异物刺激。
陈丹（深圳市罗湖区医疗集团）
反方：
我们生活在这样的医学时代，循证医学取代了个人卓越的才能。我们知道，专家观点（经验），仅处在指南证据级别中处于最低的D等级，循证医学不同于传统医学，不同于经验医学，他不仅仅强调经验，而是提倡经验与客观的科学研究证据结合起来后运用于患者，也许你的依据你的经验，非常有限的病例、非常短时间的随访后认为，直接对瘘管进行一期切开不会对肛门控便功能产生影响，但是大样本、多中心、长时间的随访研究，得出了的循证医学证据却并非如此，瘘管切开术后肛门控便功能受到不同程度破坏被文献广泛报道。瘘管切开术术后，肛门控便能力将受到不同程度的损害，其损害的程度取决于括约肌损伤的量，包括肛门漏气、漏液，特别是远期肛门功能，而且随着年龄增加，肌肉松弛，肛门功能下降更加明显（这短期随访是不能观察到的）。英国肛瘘治疗共识第二版（）：只要处理所有的瘘管，肛瘘切开术的治愈率非常高(95%以上)，但切断括约肌，即使是低位和括约肌间肛瘘，仍然约有三分之一的患者会有肛门漏气和轻微的污裤，主要由内括约肌切断决定的，而切断肛肠环会导致完全性大便失禁，有经验的外科医生即使切断部分外括约肌(保留头侧端括约肌至少2cm)，对肛门功能的影响与切开低位肛瘘相似。(证据级别：Ⅲ)。Changetal.laidopen45intersphinctericfistulaswithaworseningofcontinencein38%ofpatientsalthoughtheincontinencewasmostlyminorandlessthanathirdnotedanyalterationtotheirlifestyle[1].Westerterpetal.examinedthepost-operativecontinenceof60patientsundergoingfistulotomyforvariousheightfistulaswithlong-termreview(upto4years)[2].Impairmentoccurredin82,24and44%ofpatientswithhigh,middleandlowtracts,respectively.Satisfactionwas87%acrossthegroupinspiteofthisandperhapsduetothefactthattherewerenorecurrences.vanTetsetal.Foundminorincontinencein27%ofpatientsundergoingfistulotomyforpredominantlytranssphinctericandintersphinctericfistulasalthoughsomeextrasphincterictractswereincludedandhighertractsweremorelikelytosufferincontinence[3].
参考文献：
1.ChangSC,LinJK.Changeinanalcontinenceaftersurgeryforintersphincteralanalfistula:afunctionalandmanometricstudy.IntJColorectalDis.;18(2):–5.
2.WesterterpM,VolkersNA,PoolmanRW,vanTetsWF.AnalfistulotomybetweenSkyllaandCharybdis.ColorectalDis.;5(6):–51.
3.vanTetsWF,KuijpersHC.Continencedisordersafteranalfistulotomy.DisColonRectum.;37(12):–7.
急性脓肿期脓腔跨过括约肌，进行一期根治切开，难以避免要损伤一定量括约肌，为尽量避免括约肌的损伤，不应当行根治术，激进的肛门手术是中、远期轻度肛门控便功能障碍的重要原因
（文献来源Ommer,A.,etal.,Continencedisordersafteranalsurgery--arelevantproblem?IntJColorectalDis,.23(11):p.-31）
卢锐敏（中医院）
正方：
美国全科医学发达，肛周脓肿首诊大多在社康中心，由全科医生接诊，非专科医生接诊，所以只能是简单做切开引流术，国情所致；不能套用外国的模式来解决中国问题。
反方：
美国那么奉行个人主义的国家，充分尊重人的价值观，你觉得真的有需要收进来住院，会拒绝你住院么？恰恰相反，说明肛周脓肿这个病就是可以在门诊放脓治疗，大部分病人可以自愈，如果形成肛瘘，在根据肛瘘分型择期二期手术。
国外更倾向与行切开引流术，对切开根治术持非常谨慎态度，让我们再看看两个指南，英国年肛瘘治疗指南，为了更好地理解指南原意，我们一起看看指南原文：Treatment-Fistulotomyinacuteanorectalsepsis，Immediatefistulotomyshouldbeundertakenonlybyexperiencedsurgeonsinpatientsinwhomtheinternalopeningisobviouswithoutprobing，andthefistulais”simple”(GradeA)，只有内口明显，不需要探查，而且瘘管简单，才可以由经验丰富的外科医师行瘘管切开，英国指南中用词：shouldbe,only,obvious,withoutprobing,simple等都是绝对的限制性词汇，符合这些条件的脓肿（瘘管），少之又少，不是说的普遍规律，或者通常做法。
再看看美国指南，Patientswithacuteanorectalabscessshouldbetreatedpromptlywithincisionanddrainage.GradeofRe
本文编辑：佚名
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