(教学资料图片)
1病例报告患者男,39岁。因间断发热17天收治入院。既往有同性不洁性行为史、吸毒史。入院时查体:体温40.1℃,神志清楚,急性热病容,畏寒、寒战,伴有全身关节及中上腹疼痛;双肺呼吸音清,腹平软,左上及中上腹压痛、反跳痛阳性,肝、脾肋下未触及,肝区叩击痛阳性。实验室检查:艾滋病抗体(+)、人类免疫缺陷病毒(HIV)载量1.37×/ml、CD个/μl↓、CD4/CD80.17↓;血红蛋白g/L↓、血白细胞计数11.93×/L↑、中性粒细胞绝对值8.15×/L↑、中性粒细胞0.92↑、血小板计数×/L;丙氨酸氨基转移酶94U/L↑、天冬氨酸氨基转移酶99U/L↑、γ-谷氨酰基转移酶U/L↑、白蛋白28g/L↓、前白蛋白mg/L↓、肌酐μmol/L↑、总胆红素6.5μmol/L、尿酸μmol/L↑、C反应蛋白.4mg/L↑、降钙素原57.17ng/ml↑,血液、胸腔积液、腹水培养均阴性。超声检查:肝左叶可见51mm×34mm不均质液性暗区,其边缘可见宽约7mm无回声,边界清,提示肝脓肿,穿刺可引流出血性脓液。见图1E。临床予以头孢哌酮/舒巴坦治疗2天效果不明显,改为美罗培南、替考拉宁治疗,并每天通过引流管抽吸肝脓肿病灶帮助脓液排出,进一步查找病原。脓液细菌培养(-)、脓液涂片可见阿米巴(+),镜下观察阿米巴滋养体直径20～60μm,可见吞噬红细胞;核4～7μm,核仁居中,大小约0.5μm,核膜上有分布均匀的核周染色质粒,核仁与核周之间有核纤丝;阿米巴运动时可形成伪足。见图2。确诊为阿米巴肝脓肿。改为奥硝唑治疗,4天后肝脓肿引流量显著减少。咽后壁发现白斑,口腔黏膜涂片可见真菌孢子及假菌丝,抗酸杆菌染色(-)、G试验(-)、GM试验(-)。予以氟康唑抗真菌治疗,5天后白斑消失。出院时查体:无发热、腹痛、咳嗽等异常表现,精神及食欲可,二便正常。超声检查显示肝内未见液性暗区,肝脓肿引流管已拔除。见图1F。实验室检查:白细胞计数4.82×/L、中性粒细胞绝对值2.40×/L、血红蛋白g/L↓、中性粒细胞0.50、血小板计数×/L;丙氨酸氨基转移酶62U/L↑、天冬氨酸氨基转移酶38U/L、γ-谷氨酰基转移酶U/L↑、肌酐63μmol/L、白蛋白32g/L↓、总胆红素6.1μmol/L、尿酸μmol/L、C反应蛋白30.6mg/L↑、降钙素原0.26ng/ml。患者无不适症状,带药五酯滴丸、甲硝唑、氟康唑出院,定期复查。图1超声检查肝脓肿引流术前(E)、术后(F)比较图2溶组织内阿米巴滋养体吞噬红细胞及伪足2讨论阿米巴病是由溶组织内阿米巴感染引起的,主要流行于热带和亚热带地区,被列为世界上10种最常见的寄生虫病之一,其病死率仅次于疟疾,是原生动物寄生虫致死的第二大原因。阿米巴肝脓肿为阿米巴结肠炎的常见并发症,是溶组织阿米巴滋养体从肠道病变处经血流通过门静脉进入肝脏,引起肝细胞溶解坏死而成。每年5亿例溶组织内阿米巴患者中,约10万例死亡。感染例数与发病率、病死率之间不相符合的原因,是溶组织内阿米巴存在两个虫种,致病性溶组织内阿米巴和非致病的迪斯帕内阿米巴。致病性溶组织内阿米巴感染时多有症状、可侵袭组织;非致病的迪斯帕内阿米巴感染时多无症状、无组织侵袭,但感染率为致病性溶组织内阿米巴的10倍之多。相关报道显示,罹患阿米巴肝脓肿的潜在危险因素包括艾滋病、恶性肿瘤引起的免疫缺陷状态、严重低蛋白血症引起的营养障碍,以及类固醇滥用、糖尿病、酗酒等。随着HIV感染率的逐年上升,其多种并发症正逐渐被认识,阿米巴肝脓肿即是艾滋病严重并发症之一。阿米巴肝脓肿起病缓慢,伴有发热、腹胀腹泻、恶心呕吐、食欲减退和不同程度的肝区疼痛,胆红素水平增高、白蛋白水平降低。本例患者在未治疗前体温最高达40℃,伴有畏寒、全身关节及中上腹疼痛,白蛋白降低,但并未出现黄疸、肝大、腹泻、恶心呕吐等症状。其临床表现不典型的原因,可能是由于艾滋病患者免疫力低下,机体对感染的应答减弱,因此缺乏典型症状。艾滋病合并肝脓肿时白细胞增高不显著,本例患者白细胞最高仅达到11.93×/L,其原因是HIV感染后体内T淋巴细胞逐渐被破坏而致白细胞数量增高不明显。另外,肝脓肿的临床表现还与脓肿的位置、大小、感染情况相关。临床上大多数患者为单一病灶,70%的患者肝脓肿多发于肝右叶顶部,原因在于回盲部和升结肠为阿米巴结肠炎的好发部位,该处病原体可经肠系膜上静脉进入肝右叶。本例患者为临床较为少见的肝左叶脓肿,肝左叶脓肿疼痛出现早,类似溃疡病穿孔样表现或中左上腹部包块;查体时患者出现左上及中上腹压痛、反跳痛阳性及肝区叩击痛阳性;影像学检查显示为肝内病变虽然对阿米巴肝脓肿的诊断有一定价值,但特异性不高,需要与细菌性肝脓肿鉴别。细菌性肝脓肿多数继发于胆道感染或全身任何部位的感染灶,伴有脓毒血症和血源性播散,血培养多呈阳性,鉴于本例患者血、胸(腹)水细菌培养结果均为阴性,可以基本排除细菌性肝脓肿。目前临床上针对溶组织内阿米巴感染的实验室检查有:(1)显微镜检查找粪便、组织或其他样本中溶组织内阿米巴的滋养体和包囊。在组织标本中若能够发现阿米巴滋养体,即可以此确定侵袭性溶组织内阿米巴病的诊断。本例即直接镜检肝脓肿抽取的脓液观察到阿米巴滋养体明确诊断。(2)抗原检查。①同工酶谱分析法可以作为鉴别溶组织内阿米巴的“金标准”,但耗时长、技术要求高,必须具备特殊设备才能完成,限制了在实验室的应用。②免疫层析法用于溶组织内阿米巴抗原检测,具有良好的敏感度和特异性,且其试剂盒已商品化,但价格昂贵、操作复杂。(3)核酸检测。常规PCR已用于粪便、肝脏、脑组织或脑脊液标本的阿米巴滋养体和包囊的DNA检测,特别适合于阿米巴原虫基因谱多样性的分析。Haque等报道,在血液、唾液和尿液样本中采用逆转录PCR(RT-PCR)检测阿米巴感染,结果显示尿液和唾液阿米巴感染检出率为97%,血液检出率为49%。(4)血清学检测。血清学检测对于肠外阿米巴疾病具有较高的敏感度,包括间接凝集试验、补体结合实验、乳胶凝集试验及酶免法,TechLab的酶免试剂盒在粪便标本中检测阿米巴的敏感度可达85%。虽然血清学检测与抗原检测或PCR相结合,对有症状感染以及侵袭性阿米巴病的诊断有一定价值,但却无法区分既往感染和现症感染。依此推论,在大多数临床实验室,镜检方法仍是鉴定阿米巴感染最常用的手段。目前治疗阿米巴病的药物有两类:即作用于滋养体的药物(甲硝唑、替硝唑和奥硝唑等)和作用于包囊的药物(巴龙霉素、双碘喹啉和二氯尼特等)。肝脓肿引流虽然被公认是一种治疗阿米巴肝脓肿的有效措施,但对于非复杂性的阿米巴肝脓肿并不推荐,只适用于脓肿较大、左叶脓肿破裂或药物治疗失败的病例。本病例采用肝脓肿引流和奥硝唑联合治疗的方法,同时积极治疗真菌感染,患者最终肝脓肿治愈出院,提示艾滋病合并阿米巴肝脓肿,采用脓肿穿刺引流术和抗阿米巴药物联合治疗是比较有效的方法。值得注意的是,需警惕该类患者可能出现的继发性感染。相关研究显示,急性阿米巴病期间宿主免疫力降低,导致对细菌的易感性和真菌感染增加,常见感染菌包括肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、白色念珠菌等。总之,艾滋病合并阿米巴肝脓肿时症状和体征不典型,给诊断和鉴别诊断造成困难;为了减少误诊和漏诊,当出现原因不明发热时,既往或现存引起继发性肝脓肿的腹腔内或其他部位感染,均需要注意排除肝脓肿的可能。阿米巴病预后良好、病死率低,目前虽然还没有疫苗进行预防,但安全的饮用水供应、合理的粪便无害化处理、食品加工从业人员的严格筛选,以及全民健康教育的普及,都可以有效降低阿米巴原虫感染率。文章来源：我爱寄生虫
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