上海医院
细菌性肝脓肿（pyogenicliverabscess,PLA）
是临床常见的肝脏感染性疾病，占所有肝脓肿的80%。与欧美地区相比，PLA在亚洲地区的发病率较高。近30年来，随着影像学的发展和治疗方法的改进，其诊断率和治愈率得到了较大的提升，病死率明显下降。目前，肝脓肿的流行病学、病原学和诊疗方法均发生了很大改变，但随着免疫受损人群的增加，如糖尿病、恶性肿瘤，以及多重耐药和高毒力致病菌的产生，给临床诊治工作带来了新的问题。1概况
PLA在各国/地区的发病率有所差异，其中加拿大为2.3/10万，丹麦为1.0/10万，美国为3.6/10万。亚洲地区的发病率相对较高，台湾可达17.6/10万，中国大陆地区约1.1/10万~3.6/10万。有学者将此差异归结于各地区PLA的基础疾病不同以及地理、气候差异。有研究认为糖尿病患者血糖控制不佳、胆石症、饮食习惯等，都可能引起PLA。
该病以男性多见，发病高峰年龄在55~65岁，病灶好发于右侧，且多为单发。
感染途径一般可分为4种：门静脉途径、胆道途径、肝动脉途径和临近感染。近年研究显示，胆源性感染是PLA的主要感染途径，包括急性胆囊炎、胆总管结石、慢性胰腺炎和肿瘤所造成的胆道梗阻。患者也可因进行了相关手术治疗后，发生逆行胆源性感染。
值得注意的是隐源性肝脓肿有明显上升趋势，比例从既往的4%上升至40%，这可能与肝内已存在的隐匿病变有关。这种隐匿病变可在人抵抗力减弱时，使病原菌在肝内迅速繁殖而导致肝脓肿，如有研究指出糖尿病患者比非糖尿病人群更易发生肝脓肿。这主要与糖尿病患者自身免疫受损、中性粒细胞趋化及吞噬功能下降有关，同时高糖状态也为细菌生长提供了良好的内环境，也有研究认为糖尿病只是反映了一部分PLA患者特有的临床特征，并不能影响最终的病死率，但其中的原因还不甚明确。
2诊断
PLA的临床症状和实验室检查均缺乏特异性，导致快速诊断较困难，尤其是一些起病隐匿的患者容易被误诊、漏诊。对于PLA的诊断既要结合临床表现、各项实验室结果和影像学检查，也要动态观察病情。
实验室检查
PLA常见的实验室异常指标为WBC、中性粒细胞、CRP、ALT和ALP等，其中74.5%~91.0%患者的白细胞计数升高，约95%患者的中性粒细胞升高，提示中性粒细胞在PLA中表达炎性反应的敏感性更高。研究显示，PLA患者的CRP几乎%升高，因此认为CRP在PLA中是反应炎症程度和评估抗感染治疗效果的一项简单有效和敏感的指标。超过50%的PLA患者可发现肝功能异常，其中包括ALT、ALP和TBil升高，Alb降低。虽然实验室检查对PLA诊断具有一定价值，但均缺乏特异性，还需要结合影像学检查。
影像学检查
超声：病灶表现为边缘不规则的低回声病变，病变内透声不佳。
CT：病灶呈片状或分叶状的低密度影，边缘不清，一般增强扫描后边缘可明显强化，而内部无强化。
由肺炎克雷伯菌引起的肝脓肿（KLA）在CT中有时可见具相对特征性的“中央坏死碎片”。有研究发现若患者具备CT中呈薄壁（＜2mm）、中央区坏死碎片以及有血行播散、没有基础胆道疾病这几项特点，可以优先考虑为KLA。在取得细菌培养结果前，通过影像学检查大致区别出KLA或非KLA，对治疗甚至预后的判断均有帮助。
PLA在CT中还可有其他一些特殊表现，如气-液平。如果表现出气-液平，则提示该脓肿为含气肝脓肿。含气肝脓肿占PLA的6%~24%，在血糖控制不佳患者中多见，往往易并发败血症和脓肿破裂，这部分患者因容易并发感染性休克，所需抗感染时间及住院天数较长，预后也较差。
主要致病菌及其毒力和耐药
细菌培养在PLA的诊断与治疗中十分重要。PLA的致病菌有地域差异。在欧美国家，大肠埃希菌感染最多见，该地区的PLA大多与恶性肿瘤、胆道疾病有关。东亚地区如中国、香港、日本、韩国、台湾等研究均报道肺炎克雷伯菌是导致PLA的主要致病菌。
年数据
LUOM,YANGXX,TANB,etal.Distributionof
本文编辑：佚名
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