妊娠合并急性阑尾炎的超声诊断
概述
急性阑尾炎是妊娠期较常见的外科并发症。孕妇急性阑尾炎于妊娠期发病率，国外资料为0.1%～2.9%，国内资料为0.1%～2.95%，为非妊娠期的1.5～3.5倍。妊娠各期均可发生急性阑尾炎，但以妊娠前6个月内居多。因妊娠期病程发展快，易形成穿孔和腹膜炎，因而是一种严重的合并症，因此早期诊断和处理极为重要。妊娠期间，随着子宫的增大，盲肠和阑尾向上向外移位，临床表现不典型，给诊断造成困难。常因延误诊疗发生坏疽和穿孔，其穿孔率比非孕期升高2～3倍。又因增大的子宫把大网膜向上推，不能包围感染病源，炎症不易局限而扩散、造成广泛性腹膜炎。当炎症波及子宫浆膜层时，可刺激子宫收缩，发生流产或早产，或刺激子宫强直性收缩，致胎儿缺氧而死
病因
同非孕期。妊娠并不诱发阑尾炎。但增大的妊娠子宫能使阑尾位置发生改变。
临床表现
1.妊娠早期患阑尾炎，症状和体征与非孕期相同，可有典型的转移性右下腹痛及右下腹压痛、反跳痛。
2.当阑尾穿孔后，全腹痛，伴腹肌紧张，全腹均有压痛和反跳痛，腹水征可阳性，患者可有发冷、发热、寒战和中毒性休克表现。
3.妊娠合并急性阑尾炎的特点
（1）阑尾压痛点上移
由于妊娠子宫的逐渐增大，阑尾的位置逐渐上移，阑尾炎时压痛点亦随妊娠月份的增加而上升，故阑尾压痛点不固定、不典型。
(2)腹部触痛不明显
妊娠早期合并急性阑尾炎时，腹部触痛与非妊娠期阑尾炎基本相同。妊娠中晚期合并急性阑尾炎时，前腹壁触痛不明显，而腰部可有明显触痛。
（2）腹壁无肌紧张和反跳痛
妊娠期妇女腹壁变薄，腹肌松弛，如有阑尾穿孔并发弥散性腹膜炎时，腹部两侧可有压痛。
（3）感染扩散迅速
妊娠期合并阑尾穿孔后不易局限化，除引起弥散性腹膜炎外，还可能引起膈下脓肿，感染侵入子宫、胎盘而引起流产、早产、死胎，危及产妇生命。
（4）极易误诊误治
妊娠中晚期合并急性阑尾炎时，其临床症状和体征多不典型，使急性阑尾炎的诊断发生困难，常易延误诊治。
妊娠期急性阑尾炎的临床特点１．各期妊娠阑尾炎的特点：①妊娠早期：由于子宫较小，此期急性阑尾炎症状和体征与一般患者相同。可出现发热、恶心、呕吐、腹痛，查体可有腹部压痛、反跳痛、肌紧张，可有血象升高。但急性阑尾炎引起的恶心和呕吐，容易被认为是常见的妊娠反应。②妊娠中期：由于子宫增大，阑尾可能向上向内移位，阑尾炎引起的腹痛和压痛位置常较高。③妊娠晚期：阑尾随增大的子宫进一步向上向侧腹部移位，使症状和体征更不典型。临产期，子宫收缩痛更难与妊娠阑尾炎所引起的腹痛区别。２．妊娠合并急性阑尾炎时炎症易扩散，且发病快，穿孔发生率中期达２８％，晚期达４２％。其原因为①子宫增大使阑尾由右下腹向上后推移，炎症易在腹腔扩散；②妊娠期盆腔血管增加，充血明显，阑尾也充血，炎症易随血行扩散，发展快，易发生阑尾坏死、穿孔；③增大的子宫将大网膜推移，阻隔、妨碍了大网膜趋向和包裹病灶区，阑尾炎症不易被局限；④胎动、子宫收缩破坏炎症引起的保护性粘连，使炎症不能被包裹、局限或使已经被局限的炎症病灶再度扩散，而导致弥漫性腹膜炎；⑤在孕期激素影响下局部炎症反应受到抑制，且妊娠时血中肾上腺皮质激素增加４倍，高浓度的激素能掩盖炎症所致的症状体征，易延误诊治；⑥妊娠期腹壁肌肉松弛，阑尾被子宫覆盖而远离腹壁，反跳痛和肌紧张常不明显，容易干扰对病情的判断，导致阑尾穿孔，发生严重的腹膜炎；⑦妊娠期盲肠及阑尾移位，造成扭曲、粘连，阑尾缺血及阑尾腔梗阻，促使阑尾化脓穿孔。３．妊娠合并急性阑尾炎时母体及胎儿死亡率较高，由于妊娠期阑尾解剖位置改变、内分泌变化，以及妊娠合并其他疾病，如子宫肌瘤红色变性等，易与急性阑尾炎混淆，故妊娠期阑尾穿孔患腹膜炎的发生率明显高于非妊娠期。
孕期阑尾位置变化示意图）
孕期可变的阑尾位置
妊娠期阑尾炎特点在妊娠初期，阑尾位置与非妊娠期相似。阑尾根部在右髂前上棘至脐连线中外1/3处(麦氏点)。随妊娠周数增大，因子宫增大，盲肠和阑尾的位置也随之向上向外向后移位。在妊娠3个月末阑尾位于骼嵴下2横指，5个月末达髂嵴水平，8个月末达髂嵴上2横指，妊娠足月可达胆囊区，产后10～12d回复到非妊娠位置［。妊娠并不诱发阑尾炎，但妊娠期盆腔器官充血，阑尾也充血，炎症发展很快，容易发生阑尾穿孔坏死。由于大网膜被增大的子宫推移，难以包裹炎症，一旦穿孔不易使炎症局限，造成弥慢性腹膜炎。若炎症波及子宫浆膜，可诱发子宫收缩，宫缩又促使炎症扩散，可引起流产早产或子宫强直性收缩，其毒素可能导致胎儿缺氧，甚至死亡，威胁母儿安全。且妊娠期阑尾位置上移及增大子宫的掩盖，急性阑尾炎并发局限性腹膜炎时腹肌紧张及腹膜刺激征不明显，体征与实际病变程度不符，容易漏诊而延误治疗时机。
超声诊断1.腹部超声腹部超声检测是重要的诊断手段。阑尾炎时超声显示阑尾肿胀增大，管壁水肿增厚、充血，渗出使阑尾呈低同声管状结构，僵硬而压之不变。阑尾周围可出现局限性积液，阑尾腔内可伴粪石强回声及声影；粪石嵌顿于出口时，阑尾末端增粗并伴腔内积液，阑尾腔内也可显示积气。彩色多普勒可显示阑尾旁血流信号增多。随着数字化超声和高频超声探头的使用，高频超声显示肿大阑尾层次结构更清晰，短轴切面阑尾呈双环形，可显示管壁呈三层结构，内膜和外层浆膜相对为中强回声，黏膜下肌层为低回声。单纯性阑尾炎回声减低呈长条形，内膜溃疡坏死时回声中断消失。化脓性阑尾炎形状多呈“C”、“U”形及环形改变，高频超声诊断阑尾炎时更具特异性。阑尾周边高回声结构是阑尾炎超声诊断的重要征象，可提示周围组织粘连、阑尾穿孔等病变的可能性大。 2.产科超声妊娠期出现腹痛症状时，还应行产科超声检查，以排除产科疾病引起的腹痛。产科超声应首先检查胎儿的胎心搏动情况，有无胎儿宫内缺氧或宫内窘迫情况。其次要检查胎盘的位置及成熟度，尤其要注意胎盘与子宫肌壁间是否出现形状不规则的强回声，由此可判断是否存在胎盘早剥。还要测量胎儿的孕周及羊水量，检测胎儿生长情况。3.先用腹部探头整体观察肠蠕动及肠间隙有无积液和包块，顺便排除右肾结石，再用高频仔细探查并变换探头角度（多切面）寻找阑尾。因孕妇子宫增大，不同的孕周大小不同、位置也不同但总体和非孕期阑尾扫差相同。注意：范围应更广，尽量结合高频！对于子宫后方阑尾，诊断不可牵强。血常规要作为参考！ 鉴别诊断 需与卵巢囊肿带扭转、右输尿管结石、急性盆腔炎、异位妊娠、胎盘早剥、先兆早产等急腹症相鉴别。 1.卵巢囊肿蒂扭转早期妊娠合并阑尾炎须与右侧卵巢囊肿蒂扭转鉴别。原有卵巢囊肿，因孕期子宫位置的变化，易发生扭转，右侧卵巢囊肿蒂扭转后，囊肿循环障碍、坏死、血性渗出，引起右腹部的炎症，与阑尾炎相似。但本病常有盆腔包块史，且发病突然，其阵发性绞痛或较剧烈的持续性右下腹痛，比阑尾炎剧烈，可伴轻度休克症状。妇科检查时能触到囊性包块，并有触痛，腹部超声证实右下腹有囊性包块存在。 2.右侧输尿管结石中期妊娠由于阑尾位置上移，应与右侧输尿管结石相鉴别。输尿管结石向下移动时可引起右下腹部痛，有时可与阑尾炎混淆，但输尿管结石发作时呈剧烈的绞痛，难以忍受，疼痛沿输尿管向外阴部、大腿内侧放射。腹部检查，右下腹压痛和肌紧张均不太明显，腹部平片有时可发现泌尿道有结石（需要注意X线对胎儿的影响），而且尿常规有大量红细胞，腹部超声检查在泌尿道内或肾脏内可见到浓密的强光点或强光团，以此可协助鉴别诊断。 3.急性盆腔失常为盆腔炎性疾病急性发作，由于孕期抵抗力下降，常易诱发慢性盆腔炎急性发作，可引起与急性阑尾炎相似的症状和体征，如腹膜刺激症状明显，有发热、血白细胞及中性粒细胞明显升高，临床最难与急性阑尾炎相鉴别。但盆腔炎多有白带过多史，虽有下腹痛，但无典型的转移性右下腹痛，而且盆腔感染性疾病的疼痛遍及下腹部，腹部压痛范围较阑尾炎广，往往两侧下腹均有压痛，压痛部位较低。妇科检查可见阴道有脓性分泌物，子宫两侧触痛明显，当阑尾穿孔形成弥漫性腹膜炎时鉴别诊断：极为困难，常需剖腹探查来鉴别。 4.异位妊娠破裂应与妊娠早期急性阑尾炎相鉴别。患者都有停经史，异位妊娠患者可有少量不规则出血，持续性下腹痛及肛门坠胀感。妇科检查时可有宫颈的举痛和摇摆痛，右侧附件区可触及包块。后穹隆穿刺可抽出不凝血。内出血多时可出现休克。妇科超声检查可见宫腔空虚，宫旁有一低回声区。如在宫外能看到妊娠囊，则可确诊为异位妊娠。 5.胎盘早剥妊娠晚期，增大的子宫充满腹腔，阑尾明显向外上方移位，须与胎盘早剥相鉴别。胎盘早剥时引起的腹痛为持续性，可伴有血白细胞计数增高，应与妊娠合并阑尾炎相鉴别。胎盘早剥时无转移性右下腹痛，常有妊娠期高血压疾病等病因，腹痛位于腹部居中位置，有阴道流血和贫血症状，板状腹，多伴有胎心的改变等。 6.先兆早产先兆早产时腹痛为阵发性，宫缩过后子宫松弛。若由阑尾炎刺激引起宫缩，也表现为阵发性腹痛，有弛缓，可与阑尾炎引起的持续性右下腹痛不同。
患者23岁孕1产0孕3月,腹痛3天,现右下腹有明显压痛,反跳痛阳性.
超声所见:右下腹阑尾区可见一大小为5.4x5.1cm混合性回声团,边界欠清,内回声杂乱不均,并可见不规则的液性暗区,内及周边未见明显血流信号.
超声诊断;右下腹阑尾区混合性肿块(化脓性阑尾炎可能)
当晚手术,手术结果为:化脓性阑尾炎,腹膜包裹,脓液约5ml.
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本文编辑：佚名
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