本文原载于《中华消化外科杂志》年第1期
门静脉高压症食管胃静脉曲张破裂出血的外科治疗方法很多，分流、断流及分断流联合方法各有优势。年，Sugiura等提出经胸腹联合断流和食管横断术，包括脾切除、食管、胃周围广泛去血管与食管横断再吻合术，后经其他学者将其改良为经腹行食管横断再吻合术，称为Sugiura术。年，裘法祖教授提出贲门周围血管离断术，强调要结扎和离断高位食管支、异位高位食管支。近10余年，选择性责门周围血管离断术逐渐被广大学者提倡和接受。
1适应证各种原因导致的肝硬化门静脉高压症伴有食管胃静脉曲张破裂出血，存在门静脉向肝血流。
2禁忌证肝功能Child—Pugh评分c级者；肝性脑病、严重凝血功能障碍、明显黄疸、难治性腹腔积液者；心、肺、肾等重要器官功能严重障碍难以耐受全身麻醉手术者，门静脉成为流出道不能施行断流手术者。
3实验室和影像学检查(1)血、尿、便常规和大小便潜血。(2)血生化全项(包括血氨及淀粉酶)。(3)凝血功能。(4)肝炎标志物及病毒检测：HBsAg、抗．HBs、HBeAg、抗一HBe、抗-HBc、HBVDNA定量、丙型病毒性肝炎病毒抗体等。(5)其他检查：HIV、梅毒抗体、肿瘤标志物。(6)B超、门静脉血管成像、胃镜、上消化道造影、EUS等检查，判断肝硬化程度，食管胃静脉曲张程度，有无门静脉高压性胃病，门静脉有无血栓形成，脾脏大小，有无腹腔积液，是否合并肝脏肿瘤、胆道系统、胰腺病变等。(7)心电图、胸部x线片、高龄患者需评估心肺功能(24h心电图、超声心动图、肺功能等)。
4手术风险评估Child—Pugh评分：对于肝功能代偿良好或轻度失代偿(Child．Pugh评分≤8分)，手术风险相对较小；评分较高者经积极保肝治疗后转为代偿良好者，手术风险次之；对于肝功能严重失代偿(C级)者，手术风险极大，除非急诊手术，一般作为手术禁忌证。对严重肝硬化(肝体积明显缩小者)，即使肝功能为Child—PughA级也不建议行传统断流手术。而只能行肝移植治疗；对于合并可疑癌变结节，预行肝移植手术者，应慎重考虑实施脾切除术，以免影响肝移植的施行。
5术前准备(1)纠正重度贫血(Hb60g／L)和低白蛋白血症。(2)纠正凝血功能异常，补充维生素K，必要时可静脉输注血小板、新鲜血浆、纤维蛋白原及凝血因子。(3)改善肝功能、利尿治疗。(4)术前用乳果糖灌肠，减少术后肠道氨的产生及摄取。(5)术晨留置尿管。(6)乙型病毒性肝炎后肝硬化患者术前应服用核苷类药物。(7)麻醉开始前或麻醉后留置胃管、尿管，服石蜡油后轻柔留置胃管，避免食管胃曲张静脉机械性损伤。
6麻醉与体位(1)气管插管吸入和静脉复合全身麻醉，可联合连续硬膜外麻醉。(2)体位采用仰卧位，必要时左侧背部垫高30。左右。
7手术步骤及操作难点和要点(1)切口：可选择正中切口、经左肋缘下或左季肋区L形切口。对于剑突下至脐周皮下的曲张腹壁静脉及肝圆韧带内开放的脐静脉，在不影响切口的情况下应尽量予以保留，否则妥善结扎或缝扎。(2)测压：经结肠中静脉分支穿刺置管进行门静脉测压，可采用三通连接测压管进行门静脉压力测定，测压时问点可分别选择在开腹后、脾切除后(如行脾切除)和断流术后，测压“0”点固定在门静脉水平，应注意对门静脉压力的校正。(3)探查：探查肝、胆、胰腺、胃、十二指肠及内脏静脉曲张情况。了解脾脏与周围器官有无粘连，脾脏周围侧支曲张血管的情况。对于术前怀疑有肝脏恶性结节的患者，可以行术中B超检查。
8脾切除步骤8．1传统脾切除术
(1)游离脾脏：依次游离、结扎切断脾结肠韧带，结扎切断脾上极的胃短血管，分离脾肾韧带，适度用力、稍向下旋转脾上极将脾脏游离至切口外或原位分离脾门血管，以大纱布垫填塞脾窝。(2)处理脾蒂：分离脾门与胰尾粘连，分离脾动脉，近端双重结扎后离断，或结扎后再贯穿缝合结扎，处理脾蒂时应注意紧靠脾门分束处理，避免盲目大块钳夹损伤胰尾。(3)完整移除脾脏，脾肾韧带、脾窝及脾门出血点仔细缝合止血。
8．2原位脾切除术
对于脾脏巨大、脾周粘连严重者可在切断脾动静脉前不游离脾脏，施行原位脾切除术可避免在脾脏搬动过程中侧支及脾动静脉撕裂导致的大出血。(1)于胃体大弯侧中部区域切开胃结肠韧带，分离胃后壁与胰腺问组织，在胰腺上缘游离脾动脉主干后原位双重结扎。(2)沿胃大弯侧向胃底部切断胃短血管，于脾下极贴近脾包膜切开脾结肠韧带、脾肾韧带，向脾门处游离胰腺体尾部。(3)紧贴脾脏分离切断脾门血管，避免胰尾损伤，完整移除脾脏。
9贲门周围血管离断术技术要点(1)离断胃网膜左静脉：白胃大弯中部向左分离胃网膜血管，逐一切断、结扎胃网膜左静脉分支，包括脾胃韧带内的胃短血管，直至胃底贲门结合部。(2)离断胃后静脉：向上翻转胃体，分离胃胰皱襞，游离、切断、结扎胃后静脉。(3)离断左膈下静脉：将胃体向下牵拉，显露胃膈韧带，于食管下段左侧、贲门左侧或近胃底处分离、结扎切断左膈下静脉。(4)离断胃冠状静脉胃支(胃右静脉)：分层分离小网膜前层及后层至食管一贲门交界处，逐一切断、结扎胃右静脉及其分支。(5)离断胃冠状静脉食管支(胃左静脉)：切开肝胃韧带，于胃胰皱襞内分离出胃左静脉，切断、结扎。注：离断上述静脉的同时，其伴行动脉(胃网膜左动脉、胃后动脉、左膈下动脉、胃左动脉)一并离断。(6)离断高位食管支：切开食管前腹膜，以右食指绕食管周壁向上分离食管下段6～8cm，于食管壁右侧切断、结扎高位食管支，如发现异位高位食管支应一并处理。(7)创面浆膜化：细针缝合食管旁静脉左侧缘前后壁浆膜层及胃大、小弯处前后壁浆膜。(8)留置引流：脾窝放置引流管从左上腹引出固定，逐层缝合切口。
10选择性贲门周围血管离断术技术要点选择性贲门周围血管离断术的关键是保留胃左静脉主干和食管旁静脉的完整，仅离断胃左静脉胃支和食管旁静脉进入食管的各穿支静脉。(1)与贲门周围血管离断术技术要点(1)相同。(2)与贲门周围血管离断术技术要点(2)相同。(3)与贲门周围血管离断术技术要点(3)相同。(4)与贲门周围血管离断术技术要点(4)相同。(5)选择性离断胃冠状静脉胃支：离断肝胃韧带，显露胃左静脉进入胃小弯的分支逐一结扎或缝扎，直至食管贲门交界处。(6)选择性离断食管旁静脉的穿支血管：自贲门开始向上分层小束切断结扎食管旁静脉进入贲门及食管壁的横行分支，直至食管下段6～8cm，结扎切断高位食管支、异位高位食管支，注意保留冠状静脉食管旁静脉主干，可切断迷走神经干。(7)与贲门周围血管离断术技术要点(7)相同。(8)与贲门周围血管离断术技术要点(8)相同。
11有关脾切除的争议目前对于门静脉高压症手术中保留脾脏或切除脾脏存在争议：支持保留脾脏的学者认为在脾功能亢进不十分严重或脾脏周围存在广泛侧支循环时，切除脾脏会明显增加门静脉系统血栓形成的发生率，同时脾脏没有完全丧失免疫功能，切除脾脏可引起凶险陛感染，因此，建议保留全部或部分脾脏；支持切除脾脏的学者则持相反意见，认为不切除脾脏不能降低门静脉压力，侧支血管离断后可使门静脉压力升高，有可能导致异位静脉曲张及门静脉高压性胃病出血，而且脾切除后并不影响机体免疫功能，不增加凶险性感染风险，脾切除利大于弊。
12注意事项处理脾蒂时不可盲目以粗大血管钳钳夹，以免损伤脾静脉导致大出血；切除脾脏时注意保护胰尾。不慎损伤或胰尾出血，应用细丝线褥式缝合修补或止血；如遇脾动脉瘤，应予切除或于脾动脉近端结扎，以免术后因脾动脉压力增高导致致死性脾动脉破裂大出血；曲张静脉粗大者可形成静脉瘤，应仔细操作一并切除，以免误伤导致难以控制的大出血。
术中应常规取肝脏病变组织进行病理检查，以评价肝脏病变情况。
参考文献（略）
(收稿日期：-12-10)
(本文编辑：张玉琳)
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