一、细菌性肝脓肿临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为细菌性肝脓肿（ICD-10：K75.0），行超声引导下肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：50.0/50.91）。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，年，第1版），《黄家驷外科学》（吴孟超，吴在德主编，人民卫生出版社，年，第7版）、全国高等学校教材《外科学》（陈孝平、汪建平主编，人民卫生出版社，年，第9版），[全国高等学校教材（供8年制及7年制("5+3"一体化)临床医学等专业用）]《外科学》(赵玉沛，陈孝平主编，人民卫生出版社，年，第3版)，（国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材）《外科学(普通外科分册)》（刘玉村、朱正纲主编，人民卫生出版社，年，第1版）。
1.症状
（1）无典型临床表现，通常起病较急，主要是表现为高热、畏寒、寒战、肝区疼痛和肝大，体温常可高达39～40℃，多表现为弛张热，伴有大量出汗；
（2）常伴恶心、呕吐、食欲缺乏和周身乏力；
（3）肝区疼痛多为持续性钝痛或胀痛，如脓肿位置表浅，炎症刺激腹膜，可表现为腹肌紧张和局限性腹部压痛；如脓肿位置邻近膈肌，可造成顽固性呃逆、咳嗽、呼吸困难及右肩部牵涉痛；巨大肝脓肿可致季肋部饱满，甚至局限性隆起，局部皮肤呈凹陷性水肿；如脓肿压迫胆道，可出现黄疸；
（4）有时也可没有明显临床症状，或仅以消耗性症状为主，易被误诊为肺炎、胃炎、发热待查等而延误治疗。
2.体征
肝区压痛、右下胸及肝区叩击痛、肝脏肿大最为常见。若脓肿移行至肝脏表面，可有相应部位的胸、腹壁皮肤红肿，且可触及波动性肿块；若脓肿位于右肝下缘，则有右上腹肌紧张，墨菲征阳性，右季肋部饱满，肋间隙皮肤肿胀，指压肋间疼痛明显；若脓肿位于左肝，则上述体征局限于剑突下；若压迫胆总管，可出现梗阻性黄疸；若脓肿位于膈部，可出现反应性胸膜炎和胸腔积液；若脓肿破溃至腹腔，可引起腹膜炎、板状腹、胃肠道蠕动能力降低。肝脓肿常见于糖尿病血糖控制不佳者，因合并血管及神经病变，而掩盖肝脓肿典型体征。
3.实验室检查
白细胞计数增高，明显核左移；有时可出现贫血。血培养及脓汁培养有时可明确病原菌种类。PCT、CRP及淋巴细胞计数阳性。肝功能可出现异常、谷丙转氨酶及碱性磷酸酶升高。约10％的患者血清胆红素升高。凝血功能异常，常有PT、APTT延长。AFP、CA19-9常增高。
4.影像学检查
超声、CT或MRI检查可明确脓肿位置和大小，必要时可行超声造影、增强CT及增强MRI检查以鉴别诊断。
（三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南·外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，年，第1版），《黄家驷外科学》（吴孟超，吴在德主编，人民卫生出版社，年，第7版）、全国高等学校教材《外科学》（陈孝平、汪建平主编，人民卫生出版社，年，第9版），[全国高等学校教材（供8年制及7年制("5+3"一体化)临床医学等专业用）]《外科学》(赵玉沛，陈孝平主编，人民卫生出版社，年，第3版)，（国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训规划教材）《外科学(普通外科分册)》（刘玉村、朱正纲主编，人民卫生出版社，年，第1版）。1.全身支持治疗：给予充分营养；纠正水、电解质失衡，高热时给予物理降温，疼痛及呕吐给予对症处理，必要时多次少量输血和血浆等纠正低蛋白血症；增强机体抵抗能力。
2.全身使用抗菌药物，未确定病原菌前，应首选广谱类抗菌药，然后根据血培养及浓汁培养结果，选择对此类菌群测试结果敏感、有效的抗菌药。
3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于液化较好、离肝脏主要血管较远的单腔或多腔脓肿，应首选超声引导下经皮肝穿刺脓肿置管引流术。
4.手术治疗：
（1）切开引流术：适用于较大或经抗感染治疗无效的脓肿，评估脓肿有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。
（2）肝部分切除术：适用于病程较长、慢性、反复性、局限性厚壁脓肿。
5.中医中药治疗：以清热解毒为主，多与抗菌药和手术配合应用。
（四）标准住院日为8～14天
（五）进入路径标准
1.第一诊断必须符合ICD-10：K75.0细菌性肝脓肿疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备2～4天
1.必需的检查项目：
（1）血常规+血型、尿常规、大便常规+隐血；
（2）凝血功能、肝功能、肾功能、离子、血糖、PCT、CRP、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV、梅毒）；
（3）消化系统肿瘤标志物；
（4）心电图、胸部X线平片；
（5）肝胆彩超、CT或MRI及术前定位，必要时行增强CT或MRI加以鉴别诊断。
2.根据患者病情可选择：
肺功能、肺CT、血气分析、超声心动图、血培养或脓液培养+药敏试验等。
（七）抗菌药物的选择与使用时机
抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔〕43号）执行。
1.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。
2.尽早开始抗菌药物的经验治疗，需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、场球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
3.经验性抗菌治疗可选用青霉素类、头孢菌素类、甲硝唑等，一日数次给药。
（八）手术日为入院第3～5天
1.麻醉方式：静吸复合麻醉、硬膜外麻醉或局部麻醉。
2.手术方式：超声引导下经皮肝穿刺脓肿置管引流术、腹腔镜/开腹肝脓肿切开引流术或肝部分切除术。
3.手术内置物：引流管；钛夹；止血夹。
4.术中用药：麻醉常规用药、补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物、术后镇痛（视情况）。
5.输血：根据术中出血情况而定。
6.病理：术后标本送病理行石蜡切片（必要时术中行冰冻病理检查）；取（炎症）肿物或脓腔壁组织及脓液送细菌培养+药物敏感试验，根据结果调整抗菌药物种类。
（九）术后住院恢复5～9天
1.必须复查的检查项目：血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能。
2.术后用药：支持治疗用药。
3.术后抗菌用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔〕43号）执行，并根据血培养或脓液培养+药敏试验结果选择抗菌药物。抗菌药物用至体温正常后3～6天。
4.严密观察有无胆漏、出血等并发症，并作相应处理。
5.术后饮食指导。
（十）出院标准
1.体温正常、引流通畅或已拔除。
2.常规实验室检查指标无明显异常。
3.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
4.伤口无感染征象，也可门诊拆线。
（十一）变异及原因分析
1.有影响手术的其他疾病，需要进行相关的诊断和治疗，住院时间延长。
2.出现新发脓肿，需要继续治疗，将延长住院时间，增加治疗费用。
3.术中发现胆管癌、肝癌，进入相应路径。
4.有并发症（胆漏、出血等）的患者，转入相应临床路径。
5.住院期间病情恶化，出现休克等严重并发症，需转入重症监护室进行严密观察及抢救，延长住院时间，增加治疗费用。
二、细菌性肝脓肿临床路径表单
适用对象
第一诊断为细菌性肝脓肿（ICD-10：K75.0）
行肝脓肿穿刺引流术或肝脓肿切开引流术（ICD-9-CM-3：50.0/50.91）
患者姓名：性别：年龄：
门诊号：住院号：
住院日期：年月日
出院日期：年月日标准住院日：8～14天
本文内容来源于国家卫健委
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