真题回顾
下列关于脊椎结核的叙述，错误的是
A.多有局部红、肿、热、痛及高热
B.边缘型椎体结核多见于成人，好发于腰椎
C.中心型椎体结核多见于儿童，好发于胸椎
D.X线片表现为骨质破坏和椎间隙狭窄
E.以椎体结核占多数
真题解析
本题考察的是脊柱结核的相关考点。
脊柱结核的局部症状主要有疼痛、肌肉痉挛、神经功能障碍等。
椎体破坏后可形成寒性脓肿，寒性脓肿是由结核进一步发展，导致病灶部位积聚了大量脓液，结核性肉芽组织、死骨和干酪样坏死组织形成，由于无红，热等急性炎症反应表现，故结核性脓肿成为「冷脓肿」或「寒性脓肿」。A选项错误。
边缘型椎体结核多见于成人，好发于腰椎，椎间盘破坏是本病的特征，导致椎间盘变窄。中心型椎体结核多见于儿童，好发于胸椎。X线片表现为骨质破坏和椎间隙狭窄为主。脊椎结核绝大多数发生于椎体，附件结核仅有1%～2%。故B、C、D、E选项都正确。
故本题选A。
考点解析
一、病理
1.中心型椎体结核
多见于10岁以下的儿童，好发于胸椎，一般只侵犯一个椎体。
2.边缘型椎体结核
多见于成人，腰椎为好发部位。椎间盘破坏是本病的特征，导致椎间盘变窄。
3.寒性脓肿
（1）椎旁脓肿
脓液汇集在椎体旁，可在前方、后方或两侧。以积聚在两侧和前方比较多见。脓液将骨膜掀起，还可以沿着韧带间隙向上和向下蔓延，使数个椎体的边缘都出现骨侵蚀。还可以向后方进入椎管内，压迫脊髓和神经根。
（2）流注脓肿
椎旁脓肿积聚至一定数量后，压力增高，会穿破骨膜，沿着肌筋膜向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。
（3）脓肿部位
腰大肌脓肿、髂窝脓肿、腰三角肌脓肿、腹股沟处深部脓肿。
二、临床表现
1.结核全身中毒症状
起病缓慢，有午后低热、疲倦、消瘦、盗汗、食欲差与贫血等全身症状。儿童常有夜啼、呆滞或性情急躁等。
2.局部症状
脊柱结核的局部症状主要有疼痛、肌肉痉挛、神经功能障碍等。疼痛是最先出现的症状。
3.影像学检查
X线片表现为骨质破坏和椎间隙狭窄为主。中心型的骨质破坏集中在椎体中央，前窄后宽。边缘型的骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，进行性椎间盘狭窄，并累及邻近两个椎体。
CT检查对腰大肌脓肿有独特的诊断价值。
MRI对脊柱结核具有早期诊断价值，是脊柱结核必不可少的检查方法。
三、诊断和鉴别诊断
1.典型病例不难诊断。
考试需记住冷脓肿、典型X线表现、结核中毒症状。
2.鉴别诊断
（1）强直性脊柱炎
多数有骶髂关节炎症，症状以后背疼痛为主。X线检查无骨质破坏与死骨，胸椎受累后出现胸廓扩张受限等临床表现，血清HLA-B27多数为阳性。
（2）化脓性脊椎炎
发病急，有高热及明显疼痛，进展很快，早期血培养可检出致病菌。其特征性X线表现可作鉴别。
（3）腰椎间盘突出症
无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉不快，X线平片无骨质破坏，CT、MRI检查可发现突出的髓核。
（4）脊柱肿瘤
多见于老人，疼痛逐日加重，X线平片可见骨破坏累及椎弓根，椎间盘高度正常，一般无椎旁软组织块影。
（5）嗜酸性肉芽肿
多见于胸椎，以12岁以下儿童多见。整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙正常，无发热等全身症状
（6）退行性脊椎骨关节病
为老年性疾病，椎间隙变窄，邻近的上下关节突增生，硬化，没有骨质破坏与全身症状。
四、治疗原则
1.治疗目的
彻底清楚病灶，解除神经压迫，重建脊柱稳定性，矫正脊柱畸形。
2.全身治疗
包括支持治疗和抗结核治疗。
3.局部治疗
包括矫形治疗，脓肿穿刺或引流（适用于脓肿较大者，可局部注入抗结核药物加强局部治疗）、窦道换药及手术治疗。
手术治疗的原则是：术前4～6周规范抗结核化疗，控制混合感染；术中彻底清除病灶，解除神经及脊髓压迫，重建脊柱稳定性；术后继续完成规范化疗全疗程。
五、并发截瘫的发生与处理
脊柱结核中截瘫以胸椎结核发生截瘫最多见，其次是颈椎、颈胸段和胸腰段，腰椎最为少见。脊椎附件结核少见，但一旦发病，容易发生截瘫。
早期截瘫是由于病灶处于活动期，随着脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨进入椎管内压迫脊髓所致，也成为病变活动型截瘫。及时手术清除致压物减压效果良好。
迟发性截瘫的原因主要是瘢痕组织形成对脊髓产生环形压迫，或由椎体破坏引起脊柱后凸畸形，或者椎体病理性脱位所造成的椎管前方骨嵴使脊髓受压迫或磨损而导致纤维变性，引起截瘫，可称为骨病变静止型截瘫。脊髓血管的栓塞也可导致迟发性截瘫。
临床表现为脊柱结核的全身症状和局部表现+脊髓受压迫的临床表现。初始表现为背部疼痛和病变节段束带感，是神经根受刺激的结果，然后出现瘫痪。瘫痪发生的过程从早到迟是运动障碍→感觉障碍→大小便功能障碍。
CT和MRI检查可以显示病灶部位、破坏程度、脊髓受压情况，有助于诊断和预后判断。
治疗原则上都应该接受手术治疗。
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