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股骨假体周围骨折是髋关节置换术之后的较为严重的并发症，属于临床上比较难处理的一种创伤性疾病。今天，就来全面了解一下用锁定接骨板和微创技术固定股骨假体周围骨折的手术技巧。
适应证
固定牢靠的全髋关节假体置换术后合并股骨假体周围骨折。
股骨假体柄末端周围的VancouverB1型骨折。
股骨假体柄远端的VancouverC型骨折。
检查/影像
术前应该检查髋关节活动度和膝关节活动度，评估患者局部软组织(瘢痕)情况，神经血管状况和下肢长度。
摄片检查要充分，必须包括整个骨折范围，评估假体的稳定性和患者的骨骼质量。
标准的摄片包括低位的骨盆正位(前后位)片，患侧髋关节的蛙式位摄片或侧位片，股骨全长(包括膝关节)的正位和侧位片。
下图显示的是一位10岁女性患者，她患有股骨假体周围骨折，Moore假体固定良好。
A：骨盆正位片；B：股骨正位片；C：股骨侧位片
如果看见或者怀疑髋臼侧骨溶解，那么要拍摄骨盆Judet位摄片和CT扫描，用于准确评估骨缺损的范围。
术前模板测量是必需的，用于决定接骨板的长度、接骨板的塑形和螺钉的大致长度。
外科解剖
外侧入路是快速、容易的入路，需要劈开股外侧肌。
没有神经支配界面或肌间界面。
股四头肌在大腿近端接受股神经的神经支配，因此在肌肉的远端劈开肌肉进行暴露不会使之失神经支配。
▲示意图
许多股深动脉穿支横行穿过股外侧肌，因此在手术暴露时会损伤到这些动脉。
在膝关节水平，外侧膝关节上动脉也有损伤的风险，可能需要电凝结扎。
▲示意图
治疗方案
除了高风险患者外，绝大多数有移位的骨折需要手术治疗。非手术治疗适合稳定的无移位骨折。
由于近端骨折块常常出现问题，术中会用到许多种固定方式。使用两块支撑作用的同种异体骨或一块支撑作用的同种异体骨联合应用一块接骨板经测试被证明是最强的结构。
单用Dall-Miles接骨板和钢缆系统对于治疗股骨假体周围骨折而言是不够的。
手术技巧
体位
患者仰卧于透光手术床上。
在同侧髋关节下方应放置小垫枕或豆袋。
患侧整个下肢和髋关节外侧区都应该进行消毒铺巾，这样在手术暴露时可以方便地进行近端切口延长。
▲患者体位
运用手法牵引或骨牵引可以获得大致的干骺部对位对线。
透视C臂机置于手术对侧，透视机监视器置于手术对侧，靠近手术床尾侧。
要点与注意事项
在手术铺巾前，必须确认能对股骨全长进行正位和侧位透视。
在下肢旋转对位对线时必须要小心，因为垫枕会使髋关节处于外旋位。能充气/放气的垫枕可以解决这一问题。
▲在患者在同侧髋关节下方应放置小垫枕或豆袋
入路/显露
我们先在膝关节股骨外髁做一5cm长的纵行小切口(远端窗口)。
如果向远端延伸，可以切开髂胫束的前部纤维，接着切开关节囊和滑膜。
必须小心辨认膝上外动脉，避免损伤外侧半月板。
A：手术切口；B：示意图
第二个切口位于接骨板近端，在大腿近端外侧做一5cm长的直切口(近端窗口)。
接着解剖髂胫束筋膜，并沿其纤维方向纵行切开。
小心地沿股外侧肌肌纤维方向进行解剖，劈开股外侧肌，小心地钳夹和电凝股深动脉的穿支。
A：手术切口；B：小心地钳夹和电凝股深动脉的穿支
只要有可能，在骨折区尽量不要剥离、干扰肌肉，接骨板置于骨膜外肌肉深面。
为了去除骨折(螺旋形骨折)断端间嵌入的肌肉组织，可以直接暴露骨折处，这样有助于骨折复位和拧入螺钉。在这类病例中，可在骨折处皮肤上做一戳创来进行操作。
接骨板插入和放置
将锁定接骨板近端靠着股骨外侧皮质从远端向近端插入肌肉和骨膜的间隙。
股骨远端锁定接骨板置于股骨外侧，使之与股骨外髁相匹配。
导引针于接骨板远端中央的螺孔打入股骨髁，轴向要平行于股骨滑车，并且在前后位X线摄片上方向要平行于股骨髁远端关节面。这枚克氏针要不断调整方向，直到平行于膝关节。
从侧位X线摄片上我们可以获得和确认矢状位对线情况。接骨板的位置要参考Blumensaat线和滑车沟的软骨下缘。
在调整接骨板位置满意后，打入第二根导引针做临时固定，防止接骨板旋转移位。
▲打入第二根导引针做临时固定，防止接骨板旋转移位
要点
4.5mm股骨远端锁定接骨板(带或不带透光瞄准装置)。为了对近端骨折块进行牢靠地固定，要使用足够长的接骨板，这样螺钉就可以打入股骨粗隆部。
4.5mm股骨近端锁定接骨板对于治疗有近端小骨块的股骨假体周围骨折也是一种选择。根据解剖塑形的接骨板可以很好地固定股骨粗隆。从近端切口顺行插入接骨板。
▲插入接骨板
骨折间接复位
用一枚非锁定空心螺钉通过导引针拧入接骨板，将接骨板与股骨外髁进行加压。
对于4.5mm锁定加压股骨髁接骨板而言，这样有利于用7.3mm的螺钉作为第一枚螺钉进行固定。
在膝关节水平要使螺钉尾部与接骨板匹配，以减小它对髂胫束的刺激。
第二枚螺钉用4.5mm皮质骨螺钉打入远端骨折块，使得接骨板与股骨远端外侧骨皮质靠拢。
接骨板置于股骨外侧的骨膜外，在骨干部用标准非锁定螺钉、临时克氏针、钢缆或复位钳将接骨板临时固定于近端骨折块上，且要保证接骨板位于股骨中央。收紧这些装置会将接骨板加压于股骨上，结合使用手法牵引，将获得骨折间接复位。
在股骨粗隆水平，螺钉可以向前、向后打入股骨干来获得牢靠的固定。
建议在股骨干水平至少环扎一道钢缆，以在接骨板。骨界面产生最大摩擦力。
为了维持接骨板上钢缆与接骨板螺孔间的相对位置，可以使用定位钉。
要选择合适大小的钢缆导引器，这样在导引钢缆通过时不会损伤到周围的软组织。
▲手术图片
可选的另一种技术：对于长螺旋形骨折，可以使用拉力螺钉来获得骨折块间的加压。
通过透视，一旦确认获得了满意的复位，就可使用锁定螺钉将接骨板最终固定于股骨上。
最终的接骨板固定
接着，在股骨髁远端用锁定螺钉固定远端骨折块
通常，在骨量减少的患者，至少使用4枚锁定螺钉。
在完成骨折复位后，要用锁定螺钉来替换先前打入的7.3mm螺钉。
在髓内内植物的近端，在拧入单皮质锁定螺钉前，要收紧钢缆和拧紧标准螺钉。
在股骨粗隆部和股骨假体柄尖部可以拧入双皮质螺钉。
在最靠近骨折部和最远离骨折部拧入锁定螺钉是最有效的。
我们建议至少需要3枚单皮质锁定螺钉固定。
根据骨折形态，在假体柄的尖端部有可能获得双皮质固定，这样可以增加扭转稳定性。
术后对股骨近端和远端进行摄片检查，确认接骨板和螺钉的最终位置。
关闭手术切口。
▲关闭手术切口
术后护理
术后6周或直到骨痂形成，患侧下肢才可以部分负重，之前则不允许负重。
术后第1天开始膝关节物理治疗，包括主动活动(闭链式)和被动活动度操练。
在出现骨折进一步愈合的证据后，开始进行肌肉的力量训练。
所有患者都必须进行预防性抗血栓治疗，包括药物预防和机械预防，这至关重要。
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