摘要
背景：在肺癌手术中，迷走神经和喉返神经的损伤并不少见，并且可能导致致命的后果，但迄今为止，除了在术中更加仔细一点之外，我们似乎对此无能为力。
方法：四名在肺手术中受到喉返神经或者迷走神经损伤的患者，在被切断喉返神经或迷走神经后，随即在术中进行重建。其中两名患者进行了神经直接吻合，而另外两名患者行膈神经替代减压吻合术。
结果：所有患者术后都能立即讲话，术后第二天进行喉镜检查时发现声门闭合良好或仅有略微的间隙，大多数患者的声音质量已完全恢复。
结论：术中直接重建喉返神经在技术上是可行的，并且可以获得满意的短期和长期的效果。
介绍
在胸外科手术中，因为喉返神经的解剖位置，喉返神经损伤及声带麻痹并不少见，由此可能导致声音嘶哑，失声，吞咽困难和饮水呛咳，这将极大的影响患者的生存质量。饮水呛咳有可能导致吸入性肺炎从而威胁患者生命安全。肺叶切除加淋巴结清扫是标准的肺癌根治术式，而在左肺肺癌的淋巴结清扫中，我们需要清扫主动脉弓下及弓旁的淋巴结。因为左喉返神经在主动脉弓下折返，与其关系密切，因此我们在清扫主动脉弓下及弓旁淋巴结及肿瘤时，更易损伤左喉返神经。有研究说明，在肺手术与食管手术中，喉返神经损伤概率相差很大。在大多数报告的气管手术系列中，喉返神经损伤的发生率小于2％，但是在肺和食道手术中，发生率就要高得多，从4％到31％不等。尽管有一些关于在甲状腺或喉外科领域行直接喉返神经吻合的报道，但在胸外科手术中的报告却相当匮乏。而且既往更有研究表明，在胸外科手术术后6个月后，喉返神经损伤症状自行缓解概率极高。对于患有永久性喉返神经麻痹的患者，通常需要耳鼻喉科医生进行咨询和干预。在此，我们报告了四例在胸外科手术术中受到喉返神经损伤后直接行修补及重建的病例。在本报告中，我们显示术中行喉返神经重建对于有喉返神经或迷走神经损伤的胸外科患者可能是可行和有效的。就我们所知，这是首例在胸外科领域关于喉返神经修补的报道。
方法
一般数据
从年6月到年的3月，我们共治疗了四例在术中直视下发现喉返神经意外损伤的肺癌患者，术中我们直接进行了喉返神经或迷走神经直接吻合或膈神经替代减压吻合术。术前患者没有表现出喉返神经损伤或侵袭的症状，并且接受了肺功能检查、平板运动测试、脑部计算机断层扫描（CT），骨扫描和腹部超声检查。在一例患者中，在清扫纵膈淋巴结时意外切断了左喉返神经，在另外三例患者中，因为肿瘤紧紧环绕迷走神经，为完整切除肿瘤必须切除迷走神经。术前相关检查已评估患者可耐受肺手术，并除外了肿瘤的远处转移，并且，我们对每例病人都进行了胸部增强CT扫描。3例病人接受开放手术，1例病人接受腔镜手术。两名男性，两名女性，平均年龄55岁，1例患者术前接受2个月的术前新辅助化疗。
手术技术
所有患者在全麻后摆侧卧位，1例患者接受肺叶切除，另外3例接受全肺切除，1例行微创手术，另外3例行开放手术。对于微创手术，我们取第七肋间腋前线作为观察孔，第八肋间腋中线及腋后线的两个孔用于牵拉肺叶及置入缝合及电凝器械，以及根据肿瘤位置具体取第三或第三肋间腋前线作一个小切口。对于开放手术，我们取了一个第六肋间的标准的后外侧切口进胸，并且切除了一根肋骨以获得更大的手术空间及更清晰的手术范围。我们一共用了两次方法进行喉返神经重建。对于2例并未完全离断的患者，我们采取了喉返神经断端的直接吻合（图1）。根据我们的手术经验，如果缺损小于5mm，采取直接吻合术是可行切安全得并具有适度的张力（图2）。在3例全肺切除患者中，2名患者切除了部分迷走神经，因此我们取了部分膈神经以用来连接切断的喉返神经和迷走神经（图3）以用来降低吻合的张力。我们使用了5-0普理灵进行连续缝合以缝合神经断端，该丝线是单丝，可以使丝线顺利通过神经。在开放手术中，我们行体内打结，在腔镜手术中，我们行体外打结，打结不应当打的太紧，以免造成丝线切割损伤。2针之间需留有一定的间隙，一般需缝合4-5针，否则会影响神经的传导。吻合的张力会影响神经再生，也需小心把握。肺叶切术后留置2根24F胸腔引流管，全肺切除术后留置28F胸腔引流管1根。麻醉苏醒后即应鼓励患者说话，术后6小时予半流质饮食。术后应立即进行喉镜检查，并建议术后每2月复查喉镜1次，术后6月完成有关语音相关生活质量的问卷调查。
结果
共进行4例喉返神经重建，2例为直接吻合，2例为膈神经替代减压吻合术。无围手术期死亡，平均手术时间为78.75±11.41分钟，平均出血量为±42毫升，无大出血（大于等于ml）发生。所有患者均行R0切除，术后引流管放置平均天数5±1.4天，术后1例患者并发房颤，其余患者无并发症。患者的病理特征见（表1）。所有患者在麻醉清醒后即能说清楚的句子，但有音调的改变。没有患者出现术后肺部感染。没有患者出现吞咽困难症状，但3名患者出现了饮水呛咳，但使用吸管喝水后减轻了呛咳的症状。在术后前3-4个月的每月随访中，患者的音调与术后第一天基本一致，但发声质量逐渐提升。至随访结束时，2名患者主观上声音恢复正常，另外2名患者仍在恢复。术后饮水呛咳症状在术后3-7个月后消失。在术后第一天的喉镜检查中，3名患者声门非膜部分存在少量间隙，1例患者声门完全闭合。术后6月查支气管镜发现2例患者声带运动正常（图4），术后1月，语音相关生活质量评分90±3.54，六个月后为93.75±4.79，与健康人群无统计学差异，随访结束时，无患者死亡。
讨论
人们普遍都认为当周围神经具有连续性时，具有高度的再生潜力，因此如果失去其连续性，我们应当充分的进行重建。一般来说，我们在处理喉返神经是需要十分小心谨慎以尽量避免损伤他们。但有时候，外科器械传导的能量也会损伤神经导致声音嘶哑，当然这些一般会随着时间自行好转。在我们的这四例患者中，我们在清扫淋巴结时无意间损伤了喉返神经，因此我们并未记录他们术前的声音用来系统性的对比和评估其变化。由于这些损伤是在手术过程中意外发生的，也未使用神经监护仪，因此也无法确定神经损伤，这些可能为影响最终的结果。
周围神经重建的关键部分之一是吻合的张力。但在手术过程中，由于没有神经监测仪，张力的测量主要取决于术者的经验。另外一个关键的部分是膈神经的分离，因为在分离过程中使用的电刀会损伤神经纤维。在全肺切除的患者中，切断膈神经会使对应的膈肌瘫痪，但这并不会造成患者的损伤。因为膈肌瘫痪有利于减少纵膈移位，并有助于减少术侧腔隙。其中有一名患者仅有声调轻微改善，当然这可能与随访时间较短有关。使用吸管喝水可以在口腔中产生一个负压的环境，从而紧闭会厌减少呛咳，当然通过吸管喝水时，水的摄入量也较少。虽然有很多研究表明喉返神经可以在术后几个月后再生，但喉返神经损伤可能导致严重的并发症，包括肺部感染甚至窒息，这对某些患者来说甚至是致命的。在出现神经侵犯的患者中，一般我们不建议进行外科手术，但当放疗或化疗失败时，神经重建或许可以考虑用来改善患者症状。这是否意味着可以扩大肺癌手术的适应症范围？如果在手术过程中切断了周围神经，胸外科医生通常会建议患者寻求耳鼻喉科医生的帮助。治疗的主要方式是经口药物注射或者喉整形外科手术重建。因为既往缺乏胸外科领域喉返神经重建的报道，我们的经验或许可以为术中神经修复提供启示，并且降低喉返神经损伤患者的术后并发症发生率。曾有报道提出尼莫地平联合显微外科手术有助于甲状腺手术中喉返神经切除后的声带功能恢复。另一项研究显示甲状腺癌患者立即重建喉返神经后声带恢复令人满意。假如我们能够在实践中反复证明术中重建喉返神经有效，那我们可以预见到需要喉返重建的患者术后并发症的发生率会降低，生活质量也会得到改善。这项研究是一份小型的单中心报告，因此，需要进行前瞻性研究和更多案例以证明喉返神经重建的可行性和有效性。
Figure1：喉返神经的小缺损（白色箭头：残破的神经残端；蓝色曲线：肺动脉残端）。
Figure2游离神经残端的直接吻合（白色箭头：吻合喉返神经）。
Figure3膈神经替代减压吻合术（蓝色曲线：膈神经的原始位置；黄色曲线：迷走神经和喉返神经残端之间的膈神经吻合。
Figure4喉镜下声带的正常运动和形态
Table1病理特征
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本文编辑：佚名
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