钟祥市大生化工有限公司“11?13”较大窒息事故精编版
本文导读：年11月13日17时30分左右，位于钟祥市磷矿镇刘冲村的钟祥市大生化工有限公司（以下简称大生公司）发生一起脱硫塔检修窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失万元。
一、基本情况 （一）事故单位基本情况 钟祥市大生化工有限公司是事故单位，前身为钟祥市大生化工厂，年4月10日改制为钟祥市大生化工有限公司，公司地址为荆门市钟祥市磷矿镇刘冲村，注册资金贰仟万元整。法定代表人、总经理钟守兵。营业执照（三证合一）统一社会信用代码为LX6。经营范围为磷肥、复合肥、颗粒肥生产销售，工业硫酸生产销售，磷酸一铵生产销售，物流辅助。拥有10万吨/年硫铁矿制酸、10万吨/年磷酸一铵生产线各一条，年产值2.5亿元。安全生产许可证编号：鄂WH安许证字[延]，于年9月4日进行了延期换证，有效期至年9月3日，为安全生产标准化三级企业。
（二）脱硫装置项目建设及运行情况1.建设情况：大生公司“10万吨/年硫酸尾气提标治理脱硫工程”（以下简称脱硫工程）是一个废气治理项目，位于公司硫酸厂内。年2月15日，大生公司委托成都国化环保科技有限公司编制了项目《可行性研究报告》。年6月23日，钟祥市发展改革局登记发放投资项目《备案证》（编码08818024）。年9月10日，荆门市环境保护局审批通过了项目《环境影响评价表》（荆环函[]号）。年9月20日，大生公司对项目进行建设。年7月竣工进行试运行。年8月20日荆门市环境保护局对项目进行了验收（荆环验[]36号）。 项目总投资万元，主要建设内容包括：脱硫装置、提标治理装置和配套基建。项目采用专利权人（成都国化、四川大学、中化建六建公司，专利号ZL.1）R“硫酸尾气二氧化硫深度处理方法”。2.工艺情况：脱硫工程主要原理为新型催化法采用炭材料为载体，负载活性催化成分，制备成催化剂，利用烟气中的水分、氧气、SO2和热量，生产一定浓度的硫酸。新型催化法技术既具有活性炭的吸附功能，又具有催化剂的催化功能。烟气中的SO2、H2O、O2被吸附在催化剂的孔隙中，在活性组分的催化作用下变为具有活性的分子，同时反应生成H2SO4。催化反应生成的硫酸富集在炭基孔隙内，当脱硫一段时间孔隙能硫酸达到饱和后再生，释放出催化剂的活性位，催化剂的脱硫能力得到恢复。3.设备装置情况：脱硫工程装置有4个脱硫塔槽，分为1、2、3、4号。正常生产时，3个塔槽正常运行，1个塔槽再生备用。“11?13”事故装置为2号脱硫塔槽，事发时处于再生备用状态。年4月份该公司停产大修期间，经置换后进入脱硫塔对喷头进行过检查，发现部分喷头内有塑料编织袋、封口扎绳和橡胶及玻璃钢碎片等杂物堵塞，用铁钩进行了清除。 二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况 （一）年11月12日晚21时06分至22时23分，硫酸厂对脱硫塔第二区催化剂进行梯级再生，再生前温度为75.7℃，再生结束后温度为34.6℃，进入沥干待用。11月12日21时左右，值班工艺主任罗爱新晚上中班巡查时发现脱硫塔二单元再生喷淋支管（共21根）焊缝有8处渗漏点，并用红色丝料带作了标记。
11月13日7时30分左右，班前会前罗爱新与硫酸厂钳工班长时建平相遇，并将脱硫塔漏点和所做标记告知了时建平。时建平当天在钳工班早班会上安排了日常工作。
11月13日13时左右，班长时建平安排高锋和刘强去尾气脱硫塔工区第二区处理喷淋装置漏点。约14时50分高锋和刘强带着手电筒和板手到达指定的作业地点，进行人孔盲板拆除等准备工作。
11月13日15时30分，时建平参与检修行车完工后也来到该作业点，带领高锋和刘强先后进入尾气脱硫塔第二区内进行检查、检修作业。
11月13日17时20分，值班钳工李明发现时建平、高锋、刘强等3人未下班离厂，想起中午休息时听班长时建平说，下午去检修尾气脱硫塔工区第二区喷淋装置漏点，估计他们还在脱硫塔上，于是急忙到尾气脱硫塔第二区上面寻找，发现时建平、高锋和刘强倒在脱硫塔内。李明立即报告值班主任李利民等人组织施救。公司领导得到报告后也及时赶到事故现场组织抢救。11月13日17时33分、38分、41分，分别将时建平、高锋、刘强从脱硫塔第二区中抬出，进行心肺复苏，并找来附近刘冲村医生参与施救。同时拨打求救。11月13日18时23分，救护车赶到，随车医生继续对时建平等3人进行抢救。终因窒息时间过长，3人于18时40分左右抢救无效死亡。 （二）事故信息报告情况11月13日17时30分左右，大生化工向钟祥市安监局报告了事故发生情况。 钟祥市安监局随即电话报告荆门市安监局、省安监局，并于19时23分赶到事故现场。勘察发现脱硫塔二区顶端南部1个人孔打开着，里面向外冒热气，尾气脱硫塔第二区顶端2个?mm的人孔盲板和下部?mm的通气人孔，只拆开了顶端南边的1个人孔，未采取其它通风措施。脱硫塔内填料层与出口人孔的距离有1.75米，中控室PLC上显示脱硫塔第二区催化剂反应区温度为35.6℃。11月13日21时30分左右，钟祥市环保监测站对脱硫塔第二区二氧化硫浓度及含氧量进行了监测，塔内SO2浓度为：1-2mg/m3，氧含量4.9%-6.1%。11月13日21时，荆门市安监局赶到事故现场，向省安监局上报事故快报及现场照片。 （三）事故救援及善后处置情况。 事故发生后，荆门市委、市政府高度重视，市委书记别必雄、市长张依涛分别作出批示，副市长胡小国、市安监局主要负责人、钟祥市政府主要负责人第一时间赶到现场，国家安监总局监管三司领导、省安监局分管副局长带领三处及专家赶赴现场协调、指导事故调查工作。 各级党委政府和有关部门组织的3个善后工作组“一对一”做好遇难者家属的安抚和善后工作。11月19日相关赔付、善后工作完成。 （四）事故伤亡和经济损失情况 事故共造成3人死亡，死因是缺氧窒息死亡（死者情况见附件2）。事故共造成直接经济损失万元。
三、事故原因及性质 （一）直接原因 钳工班长时建平违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》规定，在未办理作业票证、未进行有毒有害气体分析检测、未佩戴防护设施的情况下，违章指挥钳工高锋、辅助工刘强盲目进入2号脱硫塔内查看喷头堵塞情况，最终导致3人缺氧窒息死亡。 （二）管理原因
1、大生公司安全生产主体责任不落实 （1）法规制度不落实。大生公司安全生产主体责任不落实，相关人员对进入受限空间危险性认识不足，未严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》、《有限空间安全作业五条规定》和公司《受限空间作业安全管理制度》。 （2）规程制度不完善。大生公司10万吨/年硫酸尾气脱硫装置属环保设施，项目设计单位提供的《安全操作规程》、《设备检维修安全规程》、《安全注意事项》不完善，塔内未设计制作上下爬梯。 （3）职工安全教育不到位。装置投用前后安全操作培训不到位，从业人员不熟悉作业场所和工作岗位存在的危险因素和职业危害，缺乏危险辨识、应急处置、避险避灾的技能和方法。 （4）安全监管缺失。大生公司硫酸厂对环保设备使用和维修安全的重视程度不够，维修人员对安全风险辨识不清，相关负责人对员工的检维修过程监管缺失。
2、政府和相关部门监管不到位 磷矿镇人民政府履行属地管理责任不力，对区域内企业未做到安全生产检查“全覆盖”。钟祥市环保局对大生公司脱硫环保装置的运行和检维修疏于安全监管。钟祥市安监局对大生公司新上的环保设施项目建设疏于安全监管。钟祥市人民政府组织领导辖区内的安全生产工作存在薄弱环节，对安全生产工作指导监督不够。荆门市安监局对钟祥市安监局和地方企业在安全生产上指导、督促、检查不够。3、项目设计施工有缺陷 （1）再生循环泵入口前未装过滤网，导致杂物进入管网导致喷头堵塞。 （2）喷头在设计上应可在脱硫塔顶部拔出清理，但因防腐过程中未注意技术要求，造成喷头堵塞时，无法拔出，只能进入塔内检查清理。 （三）事故性质 经调查认定，钟祥市大生化工有限公司“11?13”较大窒息事故是一起生产安全责任事故。 四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议 （一）建议移交司法机关处理人员 时建平，原大生公司硫酸厂维修班班长，负责硫酸厂设备维修工作，在未办理受限空间作业票证、未落实受限空间作业安全措施的情况下，违章指挥高峰、刘强进入受限空间违章作业，对事故负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免予刑事处罚。 （二）建议给予行政处罚的单位及个人
1、钟祥市大生化工有限公司，未落实企业安全生产主体责任，对员工安全教育培训不到位，违反《化学品生产单位特殊作业安全规范》，根据《安全生产法》相关规定，对事故负有重要责任，建议由荆门市安监局对其给予行政处罚。
2、钟守兵，大生公司总经理、法人代表、安全生产第一责任人，负责公司全面工作，督促和检查安全生产工作不到位，未及时修订完善脱硫装置《安全操作规程》、《设备检维修安全规程》、《安全注意事项》，未有效开展员工安全教育培训，对事故发生负有重要领导责任。建议由荆门市安监局对其给予行政处罚。3、责成钟祥市磷矿镇人民政府向钟祥市人民政府作出书面检查。4、责成钟祥市人民政府向荆门市人民政府作出书面检查。 （三）建议对相关人员进行追责问责 大生公司（12人）：
1、金海泽，大生公司常务副总经理，主管公司安全生产工作。安全职责落实不到位，组织开展安全教育培训不力，未督促落实特殊作业、设备检维修安全管理制度。对事故发生负有主要领导责任，建议撤销其常务副总经理职务，由单位给予经济处罚，五年内不得从事安全生产管理工作。2、陈景爱，大生公司总工程师，主管技术工作，事故当班值班领导（公司级）。安全职责落实不到位，在脱硫装置建设阶段，没有落实技术设计要求，未在再生循环泵入口前安装过滤网；脱硫装置调试及试运行后没有及时组织修订完善《安全操作规程》、《设备检维修安全规程》、《安全注意事项》；对前期发生的脱硫装置喷头堵塞隐患，未采取技术措施消除隐患。对事故发生负有重要领导责任，建议撤销其总工程师职务，由单位给予经济处罚。
3、余开清，大生公司安全环保部经理，公司安全生产管理机构负责人，专职安全生产管理人员。现场安全监管不到位、组织员工安全教育培训不力。对事故发生负有重要领导责任，建议撤销安环部经理职务，由单位给予经济处罚。
4、朱荆生，大生公司生产部设备主管，负责督导公司硫酸厂、磷铵厂、水电仪车间和化验室设备管理工作，事故当班值班领导（部门级）。未严格落实公司《领导干部带班值班制度》，未及时发现和制止违章指挥、违章作业行为。对事故发生负有重要领导责任，建议由单位给予经济处罚。5、王开峰，大生公司硫酸厂厂长，负责硫酸厂全面工作，硫酸厂安全生产第一负责人。安全职责落实不到位，未严格执行和落实公司检维修管理、交接班、巡回检查等制度，对员工安全生产教育培训不到位，现场安全监督检查不到位。对事故发生负主要领导责任，建议撤销厂长职务，由单位给予经济处罚。
6、李利民，大生公司硫酸厂设备主任，负责硫酸厂设备管理，事故当班值班领导（车间级）。安全职责落实不到位，未严格执行和落实公司检维修管理、交接班、巡回检查等制度，对员工安全生产教育培训不到位、对现场安全监督检查不到位，未及时发现和制止违章指挥、违章作业行为。对事故发生负主要领导责任，建议撤销主任职务，由单位给予经济处罚。
7、王天福，大生公司硫酸厂生产一班班长，事故当日白班班长。安全职责落实不到位，未严格执行和落实公司巡回检查、交接班等制度，未及时发现和制止违章指挥、违章作业行为，建议由单位给予经济处罚。
8、李成发，大生公司硫酸厂事故当日白班脱硫操作工。安全职责落实不到位，未严格执行和落实公司巡回检查、交接班等制度，未及时发现和制止违章指挥、违章作业行为，建议由单位给予经济处罚。9、王水根，大生公司硫酸厂生产二班班长，事故当班中班班长。安全职责落实不到位，未严格执行和落实公司巡回检查、交接班等制度，未及时发现和制止违章指挥、违章作业行为，建议由单位给予经济处罚。10、徐海廷，大生公司硫酸厂事故当日中班脱硫操作工。安全职责落实不到位，未严格执行和落实公司巡回检查、交接班等制度，未及时发现和制止违章指挥、违章作业行为，建议由单位给予经济处罚。11、高峰，大生公司原硫酸厂维修班钳工，安全职责落实不到位，未落实受限空间作业安全措施，违章进入受限空间作业，对事故负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，免予处罚。12、刘强，大生公司原硫酸厂维修班维修工，事故当班辅工。安全职责落实不到位，未落实受限空间作业安全措施，违章进入受限空间作业，对事故负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，免予处罚。 党委政府及安监、环保部门（11人，名单略）
五、事故防范措施建议 （一）强化安全生产“红线”意识。要深刻吸取事故教训，强化安全生产“红线”意识，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”的要求，加强组织领导，强化安全监管，推动安全生产工作措施有效落实。 （二）强化企业安全生产主体责任。督促企业严格遵守《安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》、《化学品生产单位特殊作业安全规范》等法律法规，建立健全安全生产责任制和安全生产规章制度，加强安全生产教育培训，认真开展隐患排查治理工作，抓好全员岗位风险辨识活动，切实抓好风险隐患防控工作。 （三）强化特殊作业管理。切实加强化工企业检维修环节安全管理工作，全面落实《化学品生产单位特殊作业安全规范》规定，完善特殊作业管理制度，加强员工安全教育培训，严格执行特殊作业规程。安全监管部门要将企业执行特殊作业安全管理情况作为执法检查的重中之重，增加检查频次，严厉打击特殊作业环节中的违规行为。 （四）强化员工教育培训。严格执行企业“三级”安全教育培训制度，主要负责人、安全管理人员和特种作业人员必须持证上岗。采用新工艺、新技术、新材料、新设备时，必须对从业人员进行专门培训，让从业人员学习岗位操作规程，熟练掌握安全生产防护知识。 （五）强化安全执法检查。安全监管部门要针对化工企业开展专项整治，加大执法检查频次，依法查处各类违法违规行为。凡是违反《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》等法律法规的，一律从严惩处。通过严格执法，严厉问责，起到警示教育效果，达到预防事故和遏制事故的目的，倒逼企业落实主体责任。
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