柏斗胜教授团队
蒋国庆柏斗胜钱建军金圣杰
张弛王谦周保换王翱卿
通信作者：柏斗胜
本文来源?《中华消化外科杂志》年12月第18卷第12期-页作者单位扬州大学临床医学院肝胆外科
摘要目的探讨腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症的临床疗效。方法采用回顾性描述性究方法。收集年2月至年12月扬州医院收治的例行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症患者的临床病理资料；男例，女例；年龄为(53±11)岁，年龄范围为21～79岁。根据手术时间，将例患者分为3个时期：早期(年2月至年3月)例、技术成熟期(年4月至年8月)例、技术创新期(年9月至年12月)例。早期、技术成熟期患者行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术，技术创新期患者行保留迷走神经的腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术。观察指标：(1)手术情况。(2)术后情况。(3)随访情况。采用门诊方式对患者进行随访，了解患者上消化道再出血、胃潴留、腹泻发生情况。根据随访患者门诊胃镜检查结果行内镜下套扎术序贯治疗。随访时间截至年3月。正态分布的计量资料以x±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验；偏态分布的计量资料以M(范围)表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，两两比较采用秩和检验；计数资料以绝对数和(或)百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。结果(1)手术情况：早期患者手术时间，术中出血量，术中输血例数，中转开腹例数，急诊止血例数分别为(±46)min，mL(50～mL)，2例，2例，1例。技术成熟期和技术创新期患者上述指标分别为(±22)min，50mL(30～mL)，1例，1例，1例和(±18)min，50mL(10～mL)，0，0，0。3期患者手术时间、术中出血量比较，差异均有统计学意义(F=55.，χ2=94.，P0.05)。3期患者术中输血、中转开腹、急诊止血例数比较，差异均无统计学意义(P0.05)。(2)术后情况：例患者无围术期死亡，术后常规口服阿司匹林肠溶片预防血栓。早期患者术后住院时间，术后第7天门静脉血栓例数，胰液漏例数，肺部感染例数，腹腔感染例数分别为(11.0±2.9)d，46例，2例，1例，0。技术成熟期和技术创新期患者上述指标分别为(9.9±1.7)d，81例，3例，0，0和(8.8±1.3)d，83例，2例，1例，1例。3期患者术后住院时间比较，差异有统计学意义(F=39.，P0.05)。技术成熟期患者术后住院时间与早期比较，差异有统计学意义(t=3.，P0.05)；技术创新期患者术后住院时间与技术成熟期比较，差异有统计学意义(t=6.，P0.05)。3期患者术后第7天门静脉血栓例数比较，差异无统计学意义(χ2=0.，P0.05)。3期患者胰液漏、肺部感染、腹腔感染例数比较，差异均无统计学意义(P0.05)。术后第7天门静脉血栓患者住院和随访期间采用口服阿司匹林肠溶片或华法林治疗。胰液漏、肺部感染和腹腔感染患者均经保守治疗后康复出院。(3)随访情况：例患者均获得术后随访，随访时间为1～72个月，中位随访时间为36个月。例患者随访期间，例行内镜下套扎术序贯治疗(技术成熟期例、技术创新期例)。例行内镜下套扎术序贯治疗和例未行内镜下套扎术序贯治疗患者上消化道再出血发生率分别为3.83%(10/)和17.68%(29/)，两者比较，差异有统计学意义(χ2=23.，P0.05)。例行内镜下套扎术序贯治疗技术成熟期患者胃潴留、腹泻发生率分别为96.24%(/)、61.65%(82/)，例行内镜下套扎术序贯治疗技术创新期患者上述指标分别为1.56%(2/)、3.91%(5/)，2期患者胃潴留、腹泻发生率比较，差异均有统计学意义(χ2=.，97.，P0.05)。结论腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症安全、可行，术中保留迷走神经可降低术后并发症发生率。
关键词肝硬化；门静脉高压症；脾切除术；贲门周围血管离断术；迷走神经；腹腔镜检查脾切除联合贲门周围血管离断术已成为亚洲治疗肝硬化门静脉高压症的首选手术方式。近年来，虽然随着腹腔镜技术和器械的不断进步，腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症得到开展和认可，但由于手术风险大、对术者技术要求高等原因，该手术方式未得到推广。本研究回顾性分析年2月至年12月我科收治的例肝硬化门静脉高压症患者的临床病理资料，探讨腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症的临床疗效。1资料与方法
1.1一般资料采用回顾性描述性研究方法。收集例肝硬化门静脉高压症患者的临床病理资料，男例，女例；年龄为(53±11)岁，年龄范围为21～79岁。例患者术前经胃镜检查确诊为食管下段和(或)胃底静脉重度曲张，有破裂出血史；脾肿大伴功能亢进(PLT≤50×/L)。根据手术时间，将例患者分为3个时期：早期(年2月至年3月)例、技术成熟期(年4月至年8月)例、技术创新期(年9月至年12月)例。早期、技术成熟期患者行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术，技术创新期患者行保留迷走神经的腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术。3期患者性别、年龄、肝功能Child-Pugh分级、PT、PLT、脾脏长径一般资料比较，差异均无统计学意义(P0.05)，具有可比性。见表1。早期患者乙型病毒性肝炎肝硬化、丙型病毒性肝炎肝硬化、血吸虫性肝硬化、酒精性肝硬化、自身免疫性肝硬化、不明原因性肝硬化分别为58、10、10、6、10、6例。技术成熟期和技术创新期患者上述指标分别为99、14、3、3、16、21例和99、16、7、4、20、23例，3期患者上述指标比较，差异均无统计学意义(χ2=16.，P0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求。患者及家属均签署知情同意书。1.2纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)术前诊断为肝硬化门静脉高压症。(2)术前经门静脉血管彩色多普勒超声检查证实门静脉无血栓。(3)肝功能Child-Pugh分级为A或B级。(4)无严重心肺功能障碍，能耐受腹腔镜气腹。排除标准：(1)肝功能Child-Pugh分级为C级。(2)严重凝血功能障碍。(3)有胃部手术史。(4)顽固性腹腔积液。1.3手术方式
腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术参照文献［1］。保留迷走神经的腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术参照文献［2］。年5月开始实施术中自体血回输技术，具体操作参照文献［3-4］。1.4观察指标和评价标准
观察指标：(1)手术情况包括手术时间，术中出血量，术中输血，中转开腹，急诊止血情况。(2)术后情况：患者围术期死亡，血栓预防性治疗，术后住院时间，术后第7天门静脉血栓，胰液漏，肺部感染，腹腔感染及治疗情况。(3)随访情况：获得随访的患者例数，随访时间，随访患者序贯治疗、上消化道再出血、胃潴留、腹泻情况。评价标准：随访患者行内镜下套扎术序贯治疗标准为经胃镜检查示食管静脉曲张且内径≥5mm［5］。1.5随访
采用门诊方式对患者进行随访，了解患者上消化道再出血、胃潴留、腹泻发生情况。根据随访患者门诊胃镜检查结果行内镜下套扎术序贯治疗。随访时间截至年3月。1.6统计学分析
应用SPSS22.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以x±s表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用t检验；偏态分布的计量资料以M(范围)表示，多组间比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，两两比较采用秩和检验；计数资料以绝对数和(或)百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P0.05为差异有统计学意义。2结果
2.1手术情况早期患者手术时间，术中出血量，术中输血例数，中转开腹例数，急诊止血例数分别为(±46)min，mL(50～mL)，2例，2例，1例。技术成熟期和技术创新期患者上述指标分别为(±22)min，50mL(30～mL)，1例，1例，1例和(±18)min，50mL(10～mL)，0，0，0。3期患者手术时间、术中出血量比较，差异均有统计学意义(F=55.，χ2=94.，P0.05)。技术成熟期患者手术时间、术中出血量与早期比较，差异均有统计学意义(t=4.，Z=-7.，P0.05)；技术创新期患者手术时间与技术成熟期比较，差异有统计学意义(t=6.，P0.05)。3期患者术中输血、中转开腹、急诊止血例数比较，差异均无统计学意义(P0.05)。2.2术后情况
例患者无围术期死亡，术后常规口服阿司匹林肠溶片预防血栓。早期患者术后住院时间，术后第7天门静脉血栓例数，胰液漏例数，肺部感染例数，腹腔感染例数分别为(11.0±2.9)d，46例，2例，1例，0。技术成熟期和技术创新期患者上述指标分别为(9.9±1.7)d，81例，3例，0，0和(8.8±1.3)d，83例，2例，1例，1例。3期患者术后住院时间比较，差异有统计学意义(F=39.，P0.05)。技术成熟期患者术后住院时间与早期比较，差异有统计学意义(t=3.，P0.05)；技术创新期患者术后住院时间与技术成熟期比较，差异有统计学意义(t=6.，P0.05)。3期患者术后第7天门静脉血栓例数比较，差异无统计学意义(χ2=0.，P0.05)。3期患者胰液漏、肺部感染、腹腔感染例数比较，差异均无统计学意义(P0.05)。术后第7天门静脉血栓患者住院和随访期间采用口服阿司匹林肠溶片或华法林治疗。胰液漏、肺部感染和腹腔感染患者均经保守治疗后康复出院。2.3随访情况
例患者均获得术后随访，随访时间为1～72个月，中位随访时间为36个月。例患者随访期间，例行内镜下套扎术序贯治疗(技术成熟期例，技术创新期例)。例行内镜下套扎术序贯治疗和例未行内镜下套扎术序贯治疗患者上消化道再出血发生率分别为3.83%(10/)和17.68%(29/)，两者比较，差异有统计学意义(χ2=23.，P0.05)。例行内镜下套扎术序贯治疗技术成熟期患者胃潴留、腹泻发生率分别为96.24%(/)、61.65%(82/)，例行内镜下套扎术序贯治疗技术创新期患者上述指标分别为1.56%(2/)、3.91%(5/)，2期患者胃潴留、腹泻发生率比较，差异均有统计学意义(χ2=.，97.，P0.05)。3讨论
肝硬化门静脉高压症患者由于食管下段和(或)胃底静脉重度曲张破裂出血、脾肿大合并脾功能亢进导致凝血功能障碍、腹腔血管曲张张力较大等原因，手术风险较大。年，洪德飞等［6］报道腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术。近年来，国内主要大型医疗中心开始开展腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术。腹腔镜手术与开腹手术比较具有围术期临床优势，有利于患者术后康复。腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术对手术团队的默契配合要求较高，术中助手的完美暴露以及对突发性出血的准确控制十分重要。
笔者团队通过对腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术不断总结、优化，显著降低手术时间［7-8］。具体的手术优化包括：(1)手术间各种设备、器械的总体布局(图1)，手术Trocar的布置及体位的选择［5,7］。(2)腹腔镜脾切除术流程的优化及取脾技术的创新［5,7］。(3)腹腔镜贲门周围血管离断术流程的优化［5,7］。(4)“金手指”应用的规范化及手术视野暴露流程的优化［8］。(5)腹腔镜自体血回输技术应用的优化创新［3-4］。(6)手术结束时腹腔检查流程的规范化［5］。3.1创新腹腔镜取脾技术
脾脏装入标本袋并碾碎后经扩大的腹部切口取出。该方式繁琐、耗时且扩大切口会导致较大创伤［6,9-15］。笔者团队将完全腹腔镜旋切器取脾技术应用于腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术：利用旋切器经过12mmTrocar将脾脏在腹腔内旋切成柱状条形并取出。该方法无需扩大腹部切口，节省手术时间，降低手术创伤，体现了腹腔镜手术的微创特点［5,7］。3.2优化创新自体血回输技术应用
年5月，笔者团队开始开展术中自体血回输技术［3-4］。Wang等［16］报道在腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术中将脾内血收集并进行自体血回输，其研究结果显示：患者术后第1天Hb较术前提高20g/L。这可能与肿大的脾脏组织内储存有大量血液有关［3-4］。术中自体血回输优势包括：(1)术中及时快速地获得血源并进行血液回输。(2)避免同种异体输血可能引起的相关并发症。(3)缓解血源紧张，特别是为RH阴性患者创造更好的手术机会。(4)缓解术中发生出血时，术者的心理压力。3.3缩短手术时间
与开腹脾切除联合贲门周围血管离断术比较，腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术具有创伤小、并发症少、免疫干扰小和恢复快的优势［1,17-22］。有研究结果显示：腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术手术时间长于开腹手术［1,10］。本研究中，保留迷走神经的腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术手术时间显著短于相关的开腹手术［2,18-22］。3.4术中保留迷走神经
开腹手术或腹腔镜手术术中损伤迷走神经，术后患者消化系统并发症发生率均较高，导致患者术后生命质量下降。有研究结果显示：早期胃癌患者行远端胃切除术时切断迷走神经，会导致术后发生消化系统并发症［23-24］。为避免术后并发症发生，保留迷走神经的远端胃切除术成为治疗早期胃癌的手术方案［25］。
年9月，笔者团队开展保留迷走神经的腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术，其研究结果显示：保留迷走神经的腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术不仅缩短手术时间，而且能够有效减少或避免消化系统并发症，改善患者术后生命质量［2］。3.5降低术后门静脉血栓发生率
有研究结果显示：腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术后门静脉血栓发生率高于开腹手术［10］。笔者团队针对术后门静脉血栓的回顾性和随机对照临床研究结果显示：口服华法林比阿司匹林肠溶片能更有效地预防和治疗术后门静脉血栓［26-28］。其中，随机对照临床研究结果显示：口服华法林组患者术后第6个月门静脉主干血栓发生率为5.3%(2/38)，口服阿司匹林肠溶片组患者发生率为31.6%(12/38)［28］。目前，笔者团队针对患者术后血栓发生采用术后常规口服阿司匹林肠溶片预防，发生难治性门静脉血栓后改为口服华法林治疗。3.6降低术后上消化道再出血率
日本研究结果显示：改良脾切除联合贲门周围血管离断术后患者上消化道再出血率10%［29］。笔者团队通过对肝硬化门静脉高压症患者开展内镜下套扎术序贯治疗，其研究结果显示：患者术后1年上消化道再出血率为3.3%［5］。另外，笔者团队针对腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术的研究结果显示：保留迷走神经与不保留迷走神经的腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术比较，患者术后上消化道再出血率不存在统计学差异，上述结果提示行内镜下套扎术序贯治疗在降低患者术后上消化道再出血率方面起到关键性作用［2］。
综上，腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症安全、可行，术中保留迷走神经可降低术后并发症发生率。利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突参考文献参考文献略
本文引用格式蒋国庆,柏斗胜,钱建军,等.腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压症临床疗效分析(附例报告)［J］.中华消化外科杂志,,18(12):-.DOI:10./cma.j.issn.-..12..
JiangGuoqing,BaiDousheng,QianJianjun,etal.Clinicalefficacyoflaparoscopicsplenectomy
本文编辑：佚名
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